中动脉血栓性动脉瘤孤立 颅内外血管搭桥术一例---（脑血管系列八）---浙二神外周刊（第230期）

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提示

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前言

浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头，祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科，蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管（神经）介入，是科室的最主要亚专科之一，经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者，女，67岁，因“头痛4天”，检查发现颅内占位收入院。

患者4天前头痛前往当地医院行头颅CT检查，结果提示“右侧颞叶占位”，来我院进一步行头颅MRI检查，显示“右侧颞叶一团块影，内示粗大、走行迂曲血管影”（图1）。为求进一步诊治，拟以“右颞血管性病变”收住入院。

入院查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，颈软，四肢肌力V级，肌张力无亢进，双侧巴氏征未引出。

图1. 术前影像学表现。头颅CT示右侧颞叶高密度团块影，头颅MRI示右侧颞叶一团块影，内示粗大、走行迂曲血管影。CTA及DSA示右侧大脑中动脉分支迂曲增粗，远端呈囊状扩张，考虑为M3段蛇形动脉瘤。CTA显示颞浅动脉额支和颞支。

诊治经过

患者入院后完善脑血管造影，提示右侧大脑中动脉M3段蛇形动脉瘤，结合头颅CT考虑伴有动脉瘤壁血栓形成（图1）。

 

科室术前讨论，根据患者影像学表现，考虑右侧大脑中动脉血栓性动脉瘤可能性大。介入无法处理，需开颅手术。但鉴于动脉瘤大小、形态和瘤腔内血栓的情况，建议选择右侧开颅大脑中动脉动脉瘤孤立术+右侧颞浅动脉-中动脉搭桥术。

 

手术经过：患者全麻后取平卧位，头左转，暴露右侧颞部术野。标记颞浅动脉前、后支，涉及右额颞弧形切口，三点头架固定，开颅，牵开皮瓣和部分颞肌，铣刀磨钻形成骨窗8*6cm，然后分离右侧外侧裂，暴露动脉瘤，见动脉瘤位于右侧M3段，取蛇牌动脉瘤分别于动脉瘤近、远端夹闭孤立动脉瘤，切开动脉瘤壁，见瘤腔内血栓，予以清除。以下行血管重建手术，显微镜下将颞浅动脉后支完全分离，分离右侧大脑中动脉M4段，然后将颞浅动脉剪断后修理干净，充分止血后，将前端剪成斜口，然后将皮层动脉两端阻断，并剪成大小一致的鱼口。美兰染色后，使用10-0缝线吻合，松开后未见明显出血。ICG造影通畅，缝合硬膜，骨瓣下部去除部分，使穿过的颞浅动脉不受压。回纳固定骨瓣，缝合颞肌头皮后手术完毕。

神外云课堂 中动脉血栓性动脉瘤孤立+颅内外血管搭桥术一例 小程序

术后复查头颅CT及CTA示右侧大脑中动脉动脉瘤孤立+颞浅动脉-中动脉搭桥术后改变，原右侧大脑中动脉远端动脉瘤伴扩张已消失（图2）。术后4日患者出现癫痫发作，排除颅内新发出血后予气管插管、镇静、化痰、抗癫痫、抗感染等治疗，后予气管切开后转康复医院继续治疗。现患者意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，颈软，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力V级。目前仍在随访观察。 

图2. 术后影像学。术后CT及CTA示右侧大脑中动脉动脉瘤孤立+颞浅动脉-中动脉搭桥术后改变，原右侧大脑中动脉远端动脉瘤伴扩张已消失。红色箭头处为颞浅动脉-中动脉搭桥处。

讨论

外科治疗血栓性动脉瘤时，神经外科医生通常用临时动脉瘤夹将血栓性动脉瘤孤立，然后切开瘤体，取出血栓，再用瘤夹塑形瘤颈。这是一场与缺血时间赛跑的战斗，要在尽可能短的时间内将包括载瘤动脉、分支动脉和穿支动脉，以及动脉瘤内血栓都分离暴露清楚，以识别流入和流出道，并将瘤颈转化为适合夹闭的结构。有时动脉瘤没有被临时瘤夹完全孤立，那么这些操作将是在有返流出血的情况下进行的。因此手术中切开动脉瘤这个决定是不可逆的。切除动脉瘤或仅切除瘤颈部的血栓有助于手术中分离暴露载瘤动脉、分支动脉和穿支动脉，但这种操作会造成了一个更难修复的缺口。手术过程中当解剖粘连的动脉，处理动脉粥样硬化或发育不良的动脉，保护分支动脉的血流时，可能会出现意想不到的问题。因此，这项技术是很有挑战性的，结果有时是不可预测的，预后不佳通常与长时间缺血或塑形失败密切相关。

既往文献中很少将血栓性动脉瘤作为一个单独的分类进行研究和讨论，而是常被归入巨大动脉瘤或梭形/多发动脉瘤的范围中^[1-3]。同时，许多文献只关注某一项特殊的技术，如血管重建、低温停循环或血管内治疗，而对血栓性动脉瘤的治疗策略缺乏归纳总结^[4,5]。Michael T. Lawton等^[2]回顾总结了各种处理血栓性动脉瘤的手术经验，对血栓性动脉瘤解剖特征进行了分析并提出了一种分型方式，从而对这类特殊动脉瘤特定的治疗管理方案有指导意义（图3）。

图3. 血栓性动脉瘤的六大分型。

Type1：同心型。血栓较均匀地分布于动脉瘤壁上，分别为不同时期不同层次的血栓，似“洋葱状”。DSA显示为普通囊性动脉瘤，大小要小于CT或MRI所示。其最关键的特点是血栓可累及瘤颈，这也是和Type2最大的不同。

Type2：偏心型。血栓位于瘤顶或瘤侧壁的一处或多处。与Type1同心型类似，DSA显示为囊性动脉瘤，与Type1不同的是，血栓不累及瘤颈。

Type3：分叶型。此类型为囊性分叶型动脉瘤，血栓位于单囊或多个囊内，但某个囊内没有血栓。血栓可累及瘤颈。

Type4：完全血栓化动脉瘤。一般为Type1或Type2所形成，CT或MRI可显示血栓信号但没有瘤腔。DSA可显示相应部位血管不平滑，但没有明确造影剂充盈。此类型易与海绵状血管畸形或颅内血肿混淆。

Type5：管道型。由梭形或半梭形动脉瘤发展而来。血栓中的纵形隧道贯穿于梭形或半梭形动脉瘤的入口至出口。血栓可以是同心型或偏心型。

Type6：弹簧圈型。既有血栓又有治疗时植入的栓塞材料，如弹簧圈等。血栓的分布可类似于前5种类型中的任一类型。

基于以上的分型方式，Lawton等总结了以下治疗方案：

Type1同心型和Type5管道型的动脉瘤通常血栓累及瘤颈甚至没有瘤颈，为不可夹闭或难以夹闭型动脉瘤，适合血管重建并行动脉瘤孤立术。

Type2偏心型、Type3分叶型和Type6弹簧圈型的动脉瘤瘤颈处一般无血栓，瘤壁顺应性较好，适合直接夹闭。

Type4完全血栓型动脉瘤，可选择观察、定期复查。因为此种动脉瘤破裂出血的可能性很低。

海绵窦内血栓性动脉瘤，无论何种类型，因动脉瘤显露困难，且不宜行介入治疗，则选择颅内外血管搭桥加动脉瘤孤立

图4：血栓性动脉瘤患者治疗方案选择流程。

手术还是介入？

颅内动脉瘤选择开颅夹闭手术还是介入治疗长期以来是一个争议颇多的话题，血栓性动脉瘤亦不例外。Alba Scerrati等^[6]回顾统计分析既往文献，发现超过80%的被纳入的中动脉血栓性动脉瘤患者接受了开颅夹闭手术治疗，其中大部分（72.6%）在SAH后（P＝0.0001）。而约80%的未破裂动脉瘤接受了血管内介入治疗。然而，两组在并发症和临床结局（GOS或mRS评分）方面没有发现显著差异。因此对于经验丰富的术者而言，外科手术是大多数血栓性动脉瘤的首选治疗方法，而血管内治疗是外科手术的重要辅助手段。以下是该文献根据血栓性动脉瘤的特点提出的具体推荐方案：

推荐开颅手术：

• 血管结构条件不利：累及关键MCA分支或从囊上发出的穿支。

• 需要牺牲重要血管，搭桥进行血流重建。或者动脉粥样硬化或钙化严重的血管。

• 需要减容从而减轻瘤周水肿，减少占位效应。

• 介入无法治疗。

推荐介入治疗：

• 未破裂动脉瘤。

• 分叉部远端。

• 分叶状。

• 不适合夹闭。

与其他类型的动脉瘤一样，开颅手术和介入治疗血栓性动脉瘤这两种治疗方式存在互补关系。有时开颅手术可以帮助介入治疗血栓性动脉瘤，尤其当介入治疗失败时^[3]。而在开颅手术治疗存在困难时，血管内介入治疗又是对血栓性动脉瘤极好的补充治疗方案^[7]。随着现在复合手术的兴起，越来越多的血栓性动脉瘤可以通过在复合手术室内多步骤下进行联合治疗^[8]。

综上所述，血栓性动脉瘤外科治疗方法包括：直接夹闭、孤立+血栓清除/减容/塑形+搭桥、介入弹簧圈栓塞、转流装置植入等。开颅手术治疗可根据不同类型选择合适的治疗方案（Lawton分型和治疗策略）。每种治疗方法都有其优势和不足，因根据具体病情制定个性化的治疗方案。必要时可联合两种以上治疗方法，取长补短。

参考文献

1.Nagahama Y, Howard MA, 3rd. Images in clinical medicine. Giant thrombosed intracranial aneurysm. N Engl J Med. 2016;375:778

2.Lawton MT, Quinones-Hinojosa A, Chang EF, Yu T. Thrombotic intracranial aneurysms: Classification scheme and management strategies in 68 patients. Neurosurgery. 2005;56:441-454; discussion 441-454

3.Sack J, Cheung V, Amaro D, Wali AR, Santiago-Dieppa DR, Pannell JS, et al. Surgical resection and histopathological analysis of a thrombosed giant fusiform mca aneurysm after initial treatment with a flow diversion construct. World Neurosurg. 2017;103:348-354

4.Hoh BL, Carter BS, Putman CM, Ogilvy CS. Important factors for a combined neurovascular team to consider in selecting a treatment modality for patients with previously clipped residual and recurrent intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2003;52:732-738; discussion 738-739

5.Sekhar LN, Kalavakonda C. Cerebral revascularization for aneurysms and tumors. Neurosurgery. 2002;50:321-331

6.Scerrati A, Sabatino G, Della Pepa GM, Albanese A, Marchese E, Puca A, et al. Treatment and outcome of thrombosed aneurysms of the middle cerebral artery: Institutional experience and a systematic review. Neurosurg Rev. 2019;42:649-661

7.Kiyohira M, Ishihara H, Oku T, Kawano A, Oka F, Suzuki M. Successful endovascular treatment for thrombosed giant aneurysm of the v1 segment of the vertebral artery: A case report. Interv Neuroradiol. 2017;23:628-631

8.Suzuki T, Kaku S, Nishimura K, Teshigawara A, Sasaki Y, Aoki K, et al. Multistage 'hybrid' (open and endovascular) surgical treatment of vertebral artery-thrombosed giant aneurysm by trapping and thrombectomy. World Neurosurg. 2018;114:144-150

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科董啸主治医师整理，祝向东主任医师审校，张建民主任终审）