松果体瘤Pineal tumor综合征

松果体（pineal body）位于间脑脑前丘和丘脑之间。为一红褐色的豆状小体。为长5～8mm，宽为3～5mm的灰红色椭圆形小体，重120～200mg，位于第三脑室顶，故又称为蜂蜜脑上腺（epiphysis），其一端借细柄与第三脑室顶相连，第三脑室凸向柄内形成松果体隐窝。松果体（pineal body）位于间脑脑前丘和丘脑之间。为一红褐色的豆状小体。为长5～8mm，宽为3～5mm的灰红色椭圆形小体，重120～200mg，位于第三脑室顶，故又称为蜂蜜脑上腺（epiphysis），其一端借细柄与第三脑室顶相连，第三脑室凸向柄内形成松果体隐窝。果体瘤Pineal tumor综合征又称性早熟综合征或者早熟性巨生殖器综合征。系指松果肿瘤引起的促性腺激素及性激素分泌增多的综合症。常见的肿瘤有：松果体生殖细胞瘤、畸胎瘤、精原细胞瘤、星形细胞瘤等，约占颅内肿瘤的1%以下，多见于男孩。松果细胞主要有两种即：松果体实质细胞和胶质细胞，松果体瘤中最常见的是生殖细胞瘤和畸胎瘤，松果体瘤中75%～80%是恶性的，其中包括生殖细胞瘤癌、和某些胶质瘤。其余为良性肿瘤，如松果体细胞瘤畸胎瘤、皮样囊肿等。最早于1972年由Pellizzi提出。松果体的畸胎瘤的绒毛组织和生殖细胞瘤，都可以分泌HCG激素，引起性早熟，这样的肿瘤具有绒毛膜癌的组织学和功能特征。导致性早熟，可能由于肿瘤压迫或破坏影响下丘脑的调节功能或HCG的分泌。神经内分泌解剖结果认为，由于脑的其他肿瘤扩大延伸到松果体引起性早熟。引起性早熟的另一可能原因，是由于松果体产生一种抑制垂体分泌促性腺激素的物质，如松果体被破坏抑制作用消失产生性早熟，也可能肿瘤超越松果体区域，引起第三脑室积水或损害下丘脑从而引起性早熟。

　　松果体与性功能和性发育有关，松果体可抑制促性腺激素分泌，破坏动物的松果体，可发生性早熟，褪黑素可使正常人血浆LH水平降低和抑制GH的分泌，黑暗可刺激褪黑素激素分泌，是催眠物质。 松果体的节律性活动可概括为3种： ①近日节律：指MLT合成分泌呈24h周期性变化，影响松果体MLT近日节律的主要生理因素，是光照的刺激受夜间暗光刺激信号使MLT高峰值在夜晚。 ②月节律：女性血中MLT波动与月经周期同步，月经来潮时MLT升高至排卵前5倍左右，排卵前LH达高峰MLT水平则降到最低，MLT下降对排卵可能起“允许”作用。 ③年度节律：生殖年度的特点是生殖力的高潮与垂体性腺系统静止交替出现，这一交替现象，可能由于日照期长短通过松果体影响生殖系统而实现的。

症状好发于儿童1/3患者有性早熟；肿瘤压迫症状可有头痛呕吐；侵犯下丘脑 出现尿崩症或其他下丘脑的神经精神症状神经系统，体检可有视力下降，视神经乳头水肿步态异常。头颅CT扫描核磁共振检查可发现肿瘤并做定位诊断。松果体区域的肿瘤其临床表现因病灶的位置不同而不同，此外，临床表现很大程度取决于瘤灶大小及对周围神经结构的侵入程度。

　　1.脑水肿 松果体区域的肿瘤侵入第三脑室致使阻塞引起颅内压升高，常见症状为昏睡、头痛、呕吐、精神异常，一般来说阻塞越急剧症状发生越突然越明显。

　　2.神经系统症状 松果体瘤的神经症状与浸润压迫的神经和传导路有关，丘脑浸润可导致偏侧不全麻痹间歇性疼痛和感觉异常，侵蚀内囊引起偏侧不全麻痹；累及基底节引起锥体外系综合征或运动障碍、视野缺，损压迫四叠体的松果体区域的肿瘤可引起两眼球同向上视与下视运动障碍称为四叠体综合症，又称诺特纳格尔综合征(Nothnagel syndrome) 或(Parinaud)。1897年Nothnagel首先报道。此综合征包括向上凝视的瘫痪，瞳孔对光反射迟钝，汇聚麻痹宽步态。症状主要为两眼上视不能、动眼神经麻痹，使眼球运动障碍，、共济失调瞳孔反射改变、嗜睡包括阿—罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）表现光反射消失，调节反射存在，为顶盖前区病变使光反射径路受损。显示Edinger-Wesrphal核区损坏等。 肿瘤压迫四叠体出现瞳孔散大，还可引起小脑性共济失调，内分泌症状有性早熟表现的特征，有时因肿瘤累及三脑室引起植物神经障碍如肢端青紫。

　　3.下丘脑垂体低功表现松果体部位的肿瘤引起下丘脑损伤而发生尿崩症，多食嗜睡、肥胖、及行为异常，还可伴有视野损伤，水调节和体温调节失衡、及垂体低功表现。

　　4.性早熟 松果体肿瘤常可引起性早熟，绝大多数发生于男性松果体肿瘤发生钙化则颅骨摄片可见钙化点，引起性早熟的可能原因是，由于肿瘤破坏松果体产生和释放一种抑制垂体分泌促性腺激素的物质抑制作用消失发生性早熟，亦可肿瘤超过松果体区损害下丘脑而引起性早熟，松果体瘤引起青春期延迟较少见，也有性腺低功的个别病例与松果体瘤有关。

　　5.褪黑素的分泌和调节异常 可导致许多临床疾病正常人褪黑素的分泌具有昼夜节律性，晚10点以后至清晨前血清褪黑素水平最高，而老年性痴呆病人的褪黑素节律性分泌消失，

　　褪黑素的抗氧化、抗谷氨酸兴奋毒性以及直接调节凋亡基因表达的作用，可防止神经组织中的细胞凋亡，有助于老年性痴呆和帕金森病脑损伤中风癫痫的治疗。

　　松果体区肿瘤的诊断，必须以病理组织学分类为依据，因为各型肿瘤的治疗方案和预后差别很大，而最大的困难还是很难获得组织学标本，因而强调立体定向松果体区病变活检的重要性。头颅CT扫描核磁共振检查可发现肿瘤并做定位诊断。MRI对松果体母细胞瘤诊断有独到优点，松果体母细胞瘤起源于松果体腺恶性程度大，具浸润性、生长快、易转移、病人存活期短，因而早期诊断治疗十分重要。MRI显示松果体肿瘤区域的高信号以及清晰可见肿瘤侵入第三脑室的程度。）头部放射线摄片显示大块(>15mm)的絮状松果体钙化或脑水肿征象。 垂体激素的测定及其动态功能检查有助于垂体腺瘤尤其是激素分泌性垂体腺瘤的鉴别血和脑脊液，HCG测定有助于生殖细胞瘤的诊断，应用敏感的放免法测定AFP和β-HCG，作为诊断松果体瘤的常规方法。

　　1.松果体区激素分泌性生殖细胞瘤患者，脑脊液内HCG-βAFP水平增高。

　　2.脑脊液脱落细胞学检查，对诊断生殖细胞瘤松果体母细胞瘤最有价值，因这两种肿瘤细胞易脱落，出现脑脊液内种植，如脑脊液脱落细胞学检查，发现病理细胞即可明确诊断，脑脊液内种植可刺激脑室脉络丛分泌过多脑脊液，导致交通性脑积水，故肿瘤很小即可合并显著脑积水。

　　3.羟基吲哚-氧-甲基转移酶(HIOMT)是褪黑素生物合成最后步骤的关键酶，Tsumanuma等发现MIOMT水平升高有助于诊断松果体实质瘤的程度。

　　鉴别诊断应注意区分位于松果体区以外部位发生的肿瘤，如脑膜瘤血管瘤；邻近部位如脑干小脑蚓部等的肿瘤；松果体囊肿等这些疾病与松果体肿瘤的区别主要依据影像学检查，若有性早熟则生殖细胞瘤可能性大，最后确诊有赖于病理学检查。

　　对本病的治疗包括：放疗、手术治疗、化疗，松果体部位肿瘤手术治疗有14%～37%的死亡率，放射治疗可以适用于大多数的松果体肿瘤病人，依据病理结果来设计靶区，只是有的病例不但手术切除即使活检也很危险，只好单纯放疗，此时宜用边缘较宽的局部野照射(2～30) Gy/(2.5～3.5)周后立即CT扫描与放疗前CT片对比，如显示肿瘤明显缩小则提示此肿瘤为生殖细胞瘤等恶性肿瘤，射野则应改为全脑全脊髓照射，剂量为30Gy(原发灶追加总量达 50Gy)，如果 CT片显示肿瘤无明显改变，说明此肿瘤对放射线不敏感，可能属于良除肿瘤，而适于手术切除，若不宜手术则局部增加剂量至55Gy。

　　　化疗也可获得较好的疗效，如CEB方案为卡铂(carboplatin)依托泊苷(etoposide)博来霉素(bleomycin)，用于治疗畸胎瘤与生殖细胞瘤；依托泊苷(etoposide)和顺铂(cis-DDP)治疗放疗后的畸胎瘤；长春新碱(vincristinum)卡铂(carboplatin)依托泊苷(etoposide)与环磷酰胺(cyclophosphamide)治疗放疗前的松果体母细胞瘤；ECOMB方案治疗畸胎瘤等化疗只是治疗方案的一部分，患者常需另外接受手术或放射治疗，少数生殖细胞瘤患者，在接受高剂量化疗后再予以骨髓移植(HDC/BMT)，可显著延长患者的寿命。

　　松果体区肿瘤患者的预后，因其组织学类型病情的严重程度及治疗情况不同而异，生殖细胞瘤患者预后较好(有报道5年存活率为83%)，而松果体母细胞瘤和混合性胚细胞瘤患者的预后较差。Jouvet等根据松果体实质瘤的组织学特征将其预后分为4级：松果体细胞瘤为Ⅰ级；光学显微镜下发生有丝分裂的细胞少于6个且神经丝免疫标记为阳性的松果体实质瘤为Ⅱ级；光镜下发生有丝分裂的细胞大于或等于6个或神经丝免疫标记为阴性的松果体瘤为Ⅲ级；松果体母细胞瘤预后最差为Ⅳ级。

松果体表面被以由软脑膜延续而来的结缔组织被膜，被膜随血管伸入实质内，将实质分为许多不规则小叶，小叶主要由松果体细胞（pinealocyte）、神经胶质细胞和神经纤维等组成。松果体细胞是松果体内的主要细胞。在HE染色标本中，细胞为圆形或不规则形。核大，圆形、不规则形或分叶状，着色浅，核仁明显。胞质呈

弱嗜碱性，含有少量脂滴。在镀银染色标本中，松果体细胞形状不规则，有长短不一的突起，突起末端膨大，常止于血管周围。电镜下，细胞质内有粗面内质网，高尔基复合体和小圆形分泌颗粒，颗粒内含有褪黑激素（melatonin）。胞质内还有较丰富的线粒体、游离核糖体和脂滴。细胞膜常与神经末梢形成突触；在松果体细胞近突触部可见有突触带（synaptic ribbon），突触带由中等电子密度高的小棒状结构及其周围的小泡组成，其功能不清。神经胶质细胞较少，位于松果体细胞之间。在HE染色标本中，细胞胞体小，形态不规则，细胞核小，染色深。细胞有突起，末端附着在松果体细胞或伸到血管周围间隙。电镜下可见胞质内含有丰富的粗面内质网、游离核糖体和微丝等。 在松果体细胞之间还可见到一些圆形、卵圆形或不规则形钙化颗粒，称为脑沙（brain sand）。其成分主要为磷酸钙和碳酸钙。脑沙一般出现在青春期后，其量随年龄而增加。松果体的神经主要来自预交感神经节节后纤维，神经末梢主要止于血管周围间隙，少量止于松果体细胞之间，有的与细胞形成突触。松果体的功能尚不十分了解。一般认为，人的松果体能合成、分泌多种生物胶和肽类物质，主要是调节神经的分泌和生殖系统的功能，而这种调节具有很强的生物节律性，并与光线的强度有关。松果体细胞交替性地分泌褪黑激素和5-羟色胺，有明显的昼夜节律，白昼分泌5-羟色胺，黑夜分泌褪黑激素，褪黑激素可能抑制促性腺激素及其释放激素的合成与分泌，对生殖起抑制作用。另外，近年来发现，松果体细胞还分泌8-精催产素、5-甲氧色醇、黄体生成素释放激素和抗促性腺因子。

松果体是人体的“生物钟”的调控中心。由于褪黑激素的分泌受光照和黑暗的调节，因此，昼夜周期中光照与黑暗的周期性交替就会引起褪黑激素的分泌量相应地出现昼夜周期性变化。实验证实，褪黑激素在血浆中的浓度白昼降低，夜晚升高。松果体通过褪黑激素的这种昼夜分泌周期，向中枢神经系统发放“时间信号”，转而引发若干与时间或年龄有关的“生物钟”现象。如人类的睡眠[3] 与觉醒、月经周期中的排卵以及青春期的到来。新近发现，人体的智力“生物钟”以33天为周期进行运转，情绪“生物钟”为28天，体力“生物钟”为23天。这三大生物钟的调拨也是由松果体来执行的。

松果体分泌的激素——褪黑激素能够影响和干预人类的许多神经活动，如睡眠与觉醒、情绪、智力等。很显然，松果体在神经信号与激素信号之间扮演着“中介人”的角色。因此，松果体在人体内执行着一个神经——激素转换器的功能。这也是松果体的第三个功能。

合成功效松果体能合成GnRH、TRH及8精-（氨酸）催产素等肽类激素。

在1909年一位德国的医师发现一位4岁的男孩提早经历了不成熟的青春期，然后死亡。验尸结果发现这个男孩死于松果体的恶性肿瘤。因此这位医师便假设正常的松果体能在孩童时期产生抑制性发育的荷尔蒙，假使腺体被肿瘤所破坏，抑制的作用便会停止，使得性发育提早发生。手术可用显微神经外科进行。

松果体（pineal body）位于间脑脑前丘和丘脑之间。为一红褐色的豆状小体。为长5～8mm，宽为3～5mm的灰红色椭圆形小体，重120～200mg，位于第三脑室顶，故又称为蜂蜜脑上腺（epiphysis），其一端借细柄与第三脑室顶相连，第三脑室凸向柄内形成松果体隐窝。

松果体表面被以由软脑膜延续而来的结缔组织被膜，被膜随血管伸入实质内，将实质分为许多不规则小叶，小叶主要由松果体细胞（pinealocyte）、神经胶质细胞和神经纤维等组成。松果体细胞是松果体内的主要细胞。在HE染色标本中，细胞为圆形或不规则形。核大，圆形、不规则形或分叶状，着色浅，核仁明显。胞质呈

弱嗜碱性，含有少量脂滴。在镀银染色标本中，松果体细胞形状不规则，有长短不一的突起，突起末端膨大，常止于血管周围。电镜下，细胞质内有粗面内质网，高尔基复合体和小圆形分泌颗粒，颗粒内含有褪黑激素（melatonin）。胞质内还有较丰富的线粒体、游离核糖体和脂滴。细胞膜常与神经末梢形成突触；在松果体细胞近突触部可见有突触带（synaptic ribbon），突触带由中等电子密度高的小棒状结构及其周围的小泡组成，其功能不清。神经胶质细胞较少，位于松果体细胞之间。在HE染色标本中，细胞胞体小，形态不规则，细胞核小，染色深。细胞有突起，末端附着在松果体细胞或伸到血管周围间隙。电镜下可见胞质内含有丰富的粗面内质网、游离核糖体和微丝等。 在松果体细胞之间还可见到一些圆形、卵圆形或不规则形钙化颗粒，称为脑沙（brain sand）。其成分主要为磷酸钙和碳酸钙。脑沙一般出现在青春期后，其量随年龄而增加。松果体的神经主要来自预交感神经节节后纤维，神经末梢主要止于血管周围间隙，少量止于松果体细胞之间，有的与细胞形成突触。松果体的功能尚不十分了解。一般认为，人的松果体能合成、分泌多种生物胶和肽类物质，主要是调节神经的分泌和生殖系统的功能，而这种调节具有很强的生物节律性，并与光线的强度有关。松果体细胞交替性地分泌褪黑激素和5-羟色胺，有明显的昼夜节律，白昼分泌5-羟色胺，黑夜分泌褪黑激素，褪黑激素可能抑制促性腺激素及其释放激素的合成与分泌，对生殖起抑制作用。另外，近年来发现，松果体细胞还分泌8-精催产素、5-甲氧色醇、黄体生成素释放激素和抗促性腺因子。

松果体是人体的“生物钟”的调控中心。由于褪黑激素的分泌受光照和黑暗的调节，因此，昼夜周期中光照与黑暗的周期性交替就会引起褪黑激素的分泌量相应地出现昼夜周期性变化。实验证实，褪黑激素在血浆中的浓度白昼降低，夜晚升高。松果体通过褪黑激素的这种昼夜分泌周期，向中枢神经系统发放“时间信号”，转而引发若干与时间或年龄有关的“生物钟”现象。如人类的睡眠[3] 与觉醒、月经周期中的排卵以及青春期的到来。新近发现，人体的智力“生物钟”以33天为周期进行运转，情绪“生物钟”为28天，体力“生物钟”为23天。这三大生物钟的调拨也是由松果体来执行的。

松果体分泌的激素——褪黑激素能够影响和干预人类的许多神经活动，如睡眠与觉醒、情绪、智力等。很显然，松果体在神经信号与激素信号之间扮演着“中介人”的角色。因此，松果体在人体内执行着一个神经——激素转换器的功能。这也是松果体的第三个功能。

合成功效松果体能合成GnRH、TRH及8精-（氨酸）催产素等肽类激素。

在1909年一位德国的医师发现一位4岁的男孩提早经历了不成熟的青春期，然后死亡。验尸结果发现这个男孩死于松果体的恶性肿瘤。因此这位医师便假设正常的松果体能在孩童时期产生抑制性发育的荷尔蒙，假使腺体被肿瘤所破坏，抑制的作用便会停止，使得性发育提早发生。手术可用显微神经外科进行。