最近刚退休的张教授碰到了“大问题”，原来不久前做了体检，于是匆匆忙忙地赶到呼吸科门诊。
“医生，我刚刚做了体检，胸部CT上发现了小结节，是不是肺癌？
“医生，肺癌的话，能不能开刀？
“医生，是开刀好还是化疗好？化疗副作用很大，听说现在有生物治疗新药，哪种更好？
医生，我还能活多久？
老教授的一连串问题，代表着许多肺部结节人群焦虑心情和疑问。今天我们就带领大家一起了解这令人“惊恐不安”的肺部结节。
肺部结节就意味着肺癌吗？
随着CT等影像学检查方法的普及和改进，肺部结节的检查率逐年增加。许多人常常把肺部结节与“众癌之王”的肺癌画上等号。平时门诊往往遇到有些患者，因为胸部CT上提示有肺部小结节而惊恐不安，以为自己得了肺癌而茶饭不思。肺部结节定义为影像学表现为小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。
肺癌早期有相当部分表现为结节，但并非肺部结节一定是肺癌，许多良性疾病也可以表现为小结节。通常而言，肺部结节性病变约30%是良性的，主要为肺炎、肺结核、硬化性血管瘤和肉芽肿病变等。如结节直径≤0.8cm、边缘清楚光滑的磨玻璃结节（GGO），绝大多数为良性病变,即便可能存在恶性的倾向，发现大部分结节多为癌前病变--非典型性腺瘤样增生,或是早期肺癌--原位腺癌或微浸润腺癌,这类肺癌倍增时间长,可达813天，呈惰性生长的趋势，可以通过定期随访观察结节的变化，使病变置于可控范围之内。但肺部结节在短时间内快速增大，则不能排除是恶性的，需要进一步入院检查确诊。
非典型性腺瘤样增生(癌前病变)
肺结核
肺腺癌
如何进行肺部结节筛查？1
高危人群需要进行每年一次体格检查（见下图），对于有肺结核等基础疾病的患者要排除是否在原有疤痕基础上发生疤痕癌的可能性。一旦出现肺部结节，应依据肺部结节诊治中国专家共识，按照不同大小、密度进行随访（见表1-3）。如为＞8mm的实性结节，应到医院及时就诊。
表1非实性(纯磨玻璃)结节评估
直径大小
≤5mm
＞5mm
＞10mm
处理流程
适当评估
每年行CT随访
若增大，进一步评估或手术切除
首次发现后3个月后行CT随访
表2部分实性(＞50%磨玻璃)结节评估
直径大小
≤8mm
＞8mm
＞10mm
处理流程
在3、12和24个月行CT随访，无变化者年度检查
在3个月 CT检查
若持续存在，PET、非手术活检和(或)手术切除
PET、非手术活检和(或)手术切除
表3直径≤8mm实性结节评估
直径大小
≤4mm
4-6mm
6-8mm
有肺癌危险因素
12个月，若稳定，年度随访
6-12、18-24个月，若稳定，年度随访
3-6、9-12及24个月，若稳定，年度随访
无肺癌危险因素
选择性随访
12个月，若稳定，年度随访
6-12、18-24个月，若稳定，年度随访
胸部X片与CT：孰优孰劣？2
胸部X线透视、摄片、PET/CT、CT都是有辐射的检查手段，需要受检者接受一定剂量的辐射（电离辐射，又称放射辐射），有统计报道透视所接受的辐射是摄片的几十倍，传统CT是X线的50倍，根据国际放射防护委员会制定的标准推算，一次摄片导致健康人群患癌的风险为千万分之一到十万分之一。因此世界卫生组织专家达成共识，目前推荐胸部低剂量螺旋CT（LDCT）是发现早期肺癌的唯一可靠、安全的方法。
LDCT与CT、X线在辐射量方面的比较
如果确诊为肺癌怎么办？3
如果肺部结节在影像学上高度怀疑为肺癌，应该及时就医明确诊断。肺癌早期症状和体征可以并不明显，可表现为原发肿瘤症状、局部侵袭症状、远处转移症状和副癌综合征，应该综合病史、体格检查、影像学资料和实验室检查后排除其他疾病，做出正确的诊断。常见检查手段如CT或PET-CT、电子支气管镜、经皮肺穿刺、痰细胞学检查、肿瘤标志物来明确诊断。当评估为恶性结节可能时，通常要通过非手术或手术活检获取组织学检查来明确病理。对于原位癌、微浸润腺癌这样的早期肺癌患者，及时进行手术治疗，术后坚持随访，5年生存率可达95%以上。对于晚期肺癌患者，推荐包括放、化疗等在内的多学科综合治疗。近年来靶向治疗和免疫治疗的发展为晚期肺癌的患者带来了希望和曙光。总之，对于有高危因素的人群而言，定期LDCT随访是十分有必要的；对于有肺部小结节的人而言，不必惊慌失措，需要理性对待；对于肺癌患者而言，除了积极配合治疗外，更需要养成健康的生活状态（戒烟、运动、饮食），保持良好的心态（乐观、积极、减压）
（撰写：第二军医大学附属长海医院 呼吸与危重症医学科 赵家义 韩一平）
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