一般情况:患者徐某,男,5岁,汉,新乡市人,药物过敏史:无。2015年11月12日初诊。
主诉:间断胸闷、气短4月。
现病史:患者诉4月前感冒后出现胸闷、气短,吸气则舒,于当地医院查心肌酶升高,诊断为“病毒性心肌炎”,间断服用药物治疗。上述症状间断反复发作,纳眠一般,二便可。舌质淡暗,苔薄白腻,脉沉细。既往史:否认其他病史。血压:100/70mmHg,心率86次/分,心律齐。查心电图示:正常心电图。
中医诊断:心悸病
证型:气阴两虚,心神不安
治法:益气养阴,宁心安神
初诊方药:
2016年1月19日复诊:患者近一周仍觉得胸闷、气短,纳可,眠差,多梦,二便调,舌淡红,苔薄白,脉沉细。血压:110/70mmHg。
处理:1月12日中药改黄连15g,升麻12g,桔梗20g,7剂,水煎服,日一剂,分两次温服。
2016年1月27日复诊:患者服药后胸闷、气短较前减轻,受凉后出现咽痛,鼻塞,偶有心悸,纳可,眠一般,二便调,舌淡红,苔薄白,脉沉细。血压:114/80mmHg。
处理:1月19日中药改五爪龙60g,加连翘10g,7剂,水煎服,日一剂,分两次温服。
按语:患者以胸闷、气短,长吸气后则舒,舌质淡暗,苔薄白腻,脉沉细,既往有病毒性心肌炎病史,属中医心悸、心瘅,辩证为气阴两虚;患儿素体气虚,行血无力,血脉瘀滞,日久化热,瘀热互结,耗气伤阴,心神失养发为本病。治以益气养阴为大法,方选生脉散合升陷汤加减治疗。生脉散由人参、麦冬、五味子组成,源自金李东垣著的《内外伤辨惑论》,具有益气生津,敛阴止汗功效;升陷汤由黄芪、柴胡、升麻、知母、桔梗组成,其源自清代张锡纯的《医学衷中参西录》,主治胸中大气下陷、气短不足以息。两方合用,对治疗患儿病毒性心肌炎属气阴两虚,气虚下陷者效果显著。
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