一般情况:李XX,女,60岁,无业人员,河南郑州人。未发现药物过敏史。2018年07月10日初诊。
主诉:阵发性胸闷、胸痛1周余。
现病史:1周前无明显诱因出现胸闷、胸痛,呈阵发性,持续10分钟,休息后缓解,于郑州市中心医院查心脏彩超:三尖瓣中度反流,二尖瓣少量反流,左室舒张功能减低;ECG:窦律,左室高电压;未服药,纳眠可,二便调,舌质红,苔黄腻,脉沉弦细。否认其他病史。
中医诊断:胸痹心痛病
证型:痰热血瘀证
治法:化痰清热,活血通脉
初诊方药:
2018年08月28日二诊:服药后偶有胸闷、无胸痛,自觉腹胀,纳眠可,二便调。舌质淡红,苔薄白,脉沉弦细。查心肌酶未见明显异常。
处理:8月10日方中药15付,每日一剂,水冲服。
2018年09月14日三诊:服药后偶有胸骨后针刺样不适,呈阵发性,纳眠一般,二便调。舌质淡红,边有齿痕,苔薄黄腻,脉沉细。
处理:8月28日方柴胡改20g,加竹茹20g。中药配方颗粒15付,每日一剂,水冲服。
按语:患者年过半百,以“胸闷、胸痛”为主诉,初诊时见舌质红,苔黄腻,脉沉弦细,结合病史、舌脉可知,患者脾胃素虚,脾为生痰之源,脾虚运化失职则痰浊内生,痰郁日久化热,痰热互为交阻,痰浊闭阻心脉,热邪内灼阴血,二者均可导致血脉不畅,心脉闭阻,不通则痛,故可发为胸痹,辨证可属痰热互结,心血瘀阻,治当化痰清热,活血通脉,方用黄连温胆汤合冠心2号方加减。黄连温胆汤出自《六因条辨》卷上,有清热理气化痰的功效,适用于痰热内扰所致的胸闷、气短、心悸等症,方中黄连清热燥湿;陈皮理气燥湿化痰;茯苓健脾渗湿消痰;苦杏仁降气平喘;薤白辛开行滞,桂枝辛温一者可以助心阳,二者痰湿为阴邪,非温药不能化;配合冠心2号方及桃仁、红景天等活血化瘀药物;甘草调和诸药。二诊时,舌质转淡,舌苔不见黄腻之象,遂改为生脉散合升陷汤加减应用,取益气养阴以治本之意。三诊舌苔稍见黄腻,遂加竹茹以清热化痰。
联系客服