一般情况:屈XX,男,54岁,工人,河南商丘人。未发现药物过敏史。2018年06月26日初诊。
主诉:间断胸痛4月余。
现病史:4月前无明显诱因出现胸闷、伴左肩部酸沉,持续数分钟,查ECG无异常,数小时后查ECG'窦律,ST-T改变'后间断出现上症,口服'复发丹参滴丸'缓解,纳眠可,二便调。既往高血压1年余,口服'替米沙坦'。舌红,苔黄腻,脉沉细。辅助检查: 冠脉CTA:1、右冠近中远段及后降支软斑形成,官腔轻度狭窄;2、左前降支混合斑形成,官腔不均匀狭窄,中段官腔重度狭窄,中度浅表型心肌桥;3、第1、2对角支混斑及软斑形成,官腔轻度狭窄;4、回旋支混斑形成,官腔中度狭窄;5、钝缘支近段软斑形成,官腔轻度狭窄。
中医诊断:胸痹心痛病
证型:心阳不振、气滞血瘀证
治法:温振心阳、益气活血
初诊方药:
2018年07月17日二诊:服药后偶有胸闷、气短,左肩部酸沉较前明显改善,余无明显不适,纳眠可,二便调。
处理:6月26日方 加豨莶草30g。 中药配方颗粒30付,每日一剂,水冲服。
按语:患者以“胸痛”为主要症状,查冠脉CTA前降支中段官腔重度狭窄,诊断为“冠心病”,可归属中医“胸痹心痛”范畴。四诊合参,辨证为心阳不振、气滞血瘀证。胸痹者胸中阳气不足、积聚阴寒,久致气血津液升降、运化失调,从而凝聚成痰,以致心阳痹阻、络脉不通,临床辨治应从痰瘀角度予以行气、活血、降浊、祛瘀。本方以枳实薤白桂枝汤合冠心2号方及四逆散而成,枳实薤白桂枝汤振胸阳、除痰浊、解阴寒、开痹结,冠心2号方以及桃仁红景天、苏木活血止痛,四逆散柴胡、枳壳、芍药、甘草疏肝行气,甘草兼能调和诸药。诸药合用,共奏温振心阳、行气活血之功效。
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