随着医学的发展，当前的指南也非一成不变，若干年后，回顾以往的指南会发现，曾经的指南可能是错误或者荒谬的，心脏骤停在我国的死亡率极高，抢救过程中，除颤、按压，如何合理实施呢？
作者：顾伟 首都医科大学附属北京朝阳医院 急诊科
审稿：唐子人 吴彩军
来源：医学界急诊与重症频道
心脏骤停（CA）是人类主要的死亡原因之一，在美国每年大约有40万人死于心脏骤停[1]。最近的调查结果显示（美国心脏病协会），2013 年美国约有 20 余万名住院病人发生了 CA[2]。在我国每年约有 54 万人死于 CA，居全球之首，但 CA 的抢救成功率是极低的，在首都北京（医疗发达地区）CA 患者院前成功复苏率才只有4.2%[3]。
室颤（VF）是 CA 的主要原因，除颤是终止室颤的最好治疗方法，单独的胸外按压是几乎不可能终止 VF 和恢复自主循环的，因此早期除颤对于提高 VF 的生存率是十分关键的。并且 VF 的除颤成功率，自主循环恢复率及复苏成功率随 VF 时间的延长而迅速下降。实验证明，成功的除颤与除颤时间是有密切关系的，每延迟除颤１分钟，抢救 CA 的成功率就会减少 7%～10%[4]。
二次除颤的时机如何把握？
尽管早期首次除颤的重要性已经达成共识，但是，目前有关二次除颤的时机和策略却尚有一定的争议，指南也经历了多次的修改。从最早 2000 年的复苏指南推荐对 CA 患者应使用“堆叠”式的电击，即在第一次除颤尝试成功后间隔最短时间内进行二次除颤；到后来 2005 年更新后的指南推荐尝试延迟的二次除颤，两次除颤期间进行充分的胸外按压，这样可以避免因为多次除颤而导致按压时间和质量的下降，从而提高 CA 的救治率。
在最近一篇发表于 BMJ 的美国研究者的试验结果，对当前CA复苏指南关于除颤的治疗提出了新的质疑[5]，因为这项新的研究结果表明按照当前的指南进行复苏治疗并未提高患者的存活率。该研究采用回顾性的队列研究，结果发现，2733名院内持续性 VT/VF 患者在接受第一次除颤后，其中 1121 名（41%）患者接受了延迟二次除颤，校正风险后，延迟二次除颤与患者出院存活率之间并无关联，因此作者提出延迟二次除颤治疗持续性 VT/VF 不仅未改善患者的生存率，反而使患者的住院率增加了１倍。
实际上该研究结果与指南并未完全相悖，该研究选择的对象是接受二次除颤治疗的院内持续性 VT/VF 的成人患者。由于 CA 绝大部分发生于院外，目前心肺复苏指南推崇的延迟除颤主要是基于院外 CA 的患者，与院内 CA 比较，院外 CA 的患者往往识别时间长，首次除颤比较迟，因此 VF 的持续时间较长，复苏成功率较低。不同长短时程的 VF 的病理过程是有一定区别的，可能在研究结果和采取的复苏措施也会有所不同。另外该研究是以出院存活率为研究终点，值得注意的是涉及到出院存活率的因素很多，尤其是住院的VF患者。
能不能救过来，还要看室颤持续了多久
在2002年，Weisfeldt 等就提出 VF 导致 CA 的三阶段理论[6] ：
① 电生理障碍阶段(0-4分钟)，心脏泵血停止，由于大血管的弹性回缩、血流运动的势能，心肌的血液灌注并没有完全断绝，心肌仍有一定的能量供应，除颤后所有心肌动作电位易达成一致，成功率较高。
② 循环障碍阶段(4-10分钟)，血液灌流完全断绝，心肌依靠无氧代谢提供能量,除颤后心肌动作电位不易达成一致,成功率下降，此时复苏重点是保证心脑等重要脏器得到适当的灌注。
③ 代谢紊乱阶段(>10分钟)，由于无氧代谢产物堆积和酸碱失衡，心肌损害严重,除颤成功率极低。对于长时程的VF（>7分钟），机体处于循环障碍或代谢紊乱阶段，充分的心脏按压可使心脑得到更好地灌注，进一步提高心肌收缩力，同时使心肌有足够的能量应对电除颤的打击，进而进一步提高复苏成功率，其机制可能与增加冠脉灌注，改善心脏能量储备,提高VF波的频率和振幅有关[7-8]。
目前对于 3 - 5 分钟内的短时程 VF，已经取得了较好疗效，但是对于大于7分钟的长时程 VF 效果仍不尽如人意，严重影响了 CA 的总体复苏效果。对于 VF 持续时间超过 7 分钟的 CA 患者，进行连续心脏电除颤明显减少了早期极为关键的胸外按压时间，使其有效的心脑血管灌注时间明显减少，不利于此类患者复苏成功率的提高。Tang 等的研究表明，单次电除颤与连续三次电除颤相比，可明显提高长时程 VF 动物的复苏成功率[9]。动物研究也表明，长时间 VF（8分钟）在早期给予电除颤和按压后除颤在改善复苏成功率方面也并无明显差异[8]。
两个关于对院内、外 CA 患者进行 CPR 的临床研究表明，由于AED的广泛应用，胸部按压时间仅占 CPR 总时间的 51%～76%，连续 3 次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压延迟了 37s[10-12]，从而明显减少了 CA 患者早期极为宝贵的心脑血管的灌注时间。单次电除颤可使 CPR 的时间要长于连续电除颤，因此，在长时程 VF 中，单次电除颤因其可提高 CPR 的时效性，其效果可能优于连续电除颤。
本研究的实验结果是基于复苏准则依循登记表（GWTG-R registry），样本数量很大，资料详实，数据可靠，并完全遵循指南进行研究，对于临床实践具有一定的影响，目前有关这样的研究是很少的。但是该研究采用的是回顾性队列研究，有其自身的局限性，观察性研究的掺杂因素较多，尽管使用统计学方法进行校正，也很难完全去除。另外有关复苏质量的控制，按压与通气的比率改变，除颤时间的精确计算都作为混杂因素对实验结果造成一定的影响。尽管如此，Bradley博士及其同事们的研究为我们回顾、学习和尝试完善指南做出了一定的努力。
完善并发展指南，任重而道远
临床指南的制定是临床医生通过不断地研究和探索，对其不断完善和发展的过程。随着医学的发展，当前的指南也非一成不变，若干年后，回顾以往的指南，我们会发现曾经的指南可能是错误或者荒谬的，这也正是医学不断发展的表现，我们也需要和鼓励有更多的医生不断地进行研究以完善和修正指南。
参考文献
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