近日,上海东方医院主任药师翟晓波老师做客医生站,为大家带来精彩课程《FDA黑框警告!喹诺酮到底怎么用?》。
编辑:guruo
来源:医学界临床药学频道
一例严重肝功能损害低血容量死亡用药分析
病例分析
一、CVP 1cm H2O,容量不足原因
1、患者因严重疾病摄入不足、胃纳差(食物中可包含水分800ml);加上呕吐,可能失去更多水分。
2、因心衰肺部感染而呼吸频率加快,可能呼出水分>1000ml(正常呼吸频率500ml)。
3、因急性心梗心绞痛而出汗增多,可经皮肤蒸发水分>1000ml(正常经皮肤蒸发500ml)。
4、3月16日(第二天),尿素氮/肌酐=0.093>0.08,提示容量可能不足,予托拉塞米20mg po,14:00pm 20mg iv,20:00pm予40mg iv,共予托拉塞米80mg(肌酐正常每天不应超过40mg)。
17日(第三天)23:00pm 血压 89/56 mmHg,予托拉塞米 20mg iv,18日 23:00pm 予托拉塞米 50mg iv。3月19日 6:00am CVP 1cm H2O。
5、当经口摄入量不足并且有呕吐,经皮肤和肺排出量增加时,3月16日(第二天)予 NS 200ml iv,17日予 NS 100ml iv,静脉入量可能不足。
3月17日出现低血压予多巴胺180mg iv,应用多巴胺前没有及时纠正低血容量,致使升压效果不明显,患者血压仍偏低。
二、3月20日(第六天)GPT 1082 U/L,发生严重肝功能损害的可能原因
1、患者急性前壁心梗、心功能II级(Killip),因放弃CAG+PCI术而未能开通罪犯血管,还因血容量不足而加重心肌缺血,使心衰加重而发生肝淤血。
2、3月17日床边胸片示两肺炎症,但未及时使用强力抗菌药控制感染,可加重心衰,且细菌毒素可引发肝功能损害。
3、3月16日(第二天)予胺碘酮450mg iv、胺碘酮200mg qd po(3.16-20),主要通过肝脏代谢,开始静脉给药即可能出现急性肝损害,尤其是与他汀类药物合用时。
莫西沙星常见GPT上升,当GPT高于正常值上限5倍时禁用。规定当GPT超过正常上限3倍时,应减少胺碘酮的剂量或停药。
(阿托伐他汀钙+胺碘酮+莫西沙星使肝功能损害风险增加)
三、3月20日(第六天)8:25am,突发心脏骤停主要原因
1、急性前壁心梗、直肠癌术后、高血压3级(极高危),心衰,并因拒绝PCI术而未能及时开通罪犯血管。
2、入院后CVP最低仅1cm H2O,存在容量不足,可增加血粘度,并使血压降低,可加重心肌缺血坏死。
3、严重肝功能损害可能造成心肌电生理不稳,增加严重心律失常的风险。
4、3月17日(第三天)床边胸片示两肺炎症,右肺明显,结合严重基础疾病,应及时使用强力抗菌药控制感染。
实际上3月19日才予抗菌药(莫西沙星),可使感染得不到控制并且加重,增加心脏负荷,增加致死性心律失常的风险。若3月17日就予亚胺培南西司他丁,可能改善预后。
5、3月20日(第六天)GPT 1082 U/L(肝严重受损),莫西沙星可使心动过缓甚至心跳骤停、心动过速的发生风险增加。胺碘酮蓄积,可增加心动过缓甚至心跳骤停的风险。
胺碘酮+莫西沙星使心跳骤停风险大增,均可延长QT间期,合用可增加室速风险。
总结
1、伴有严重疾病的感染,通常应在入院后5小时内开始正确经验性抗生素治疗。
2、抗菌药选择不当增加死亡率,可予氟喹诺酮类(或氨基糖苷类)+头孢菌素类(或碳青霉烯类)。估计金葡菌感染联合万古霉素、利耐唑胺等。
3、莫西沙星GPT高于正常值上限5倍时禁用。
4、莫西沙星禁止与胺碘酮合用。
翟晓波老师在课程中还讲解了另外3个非常精彩的临床案例分析喹诺酮类药物使用的利与弊,感兴趣的小伙伴们可以前往医生站观看完整版讲座。
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