急诊科是一门症状学科,急诊医生每天的工作就是面对各种各样的症状,对症治疗,并尽力寻找症状背后的病因。同一个症状,其背后的病因可能千差万别……
作者:周倩云 北京大学人民医院急诊科
来源:急诊病例研讨会(xdyybl)
同一种疾病,在不同患者身上体现的主诉可能各不相同。尤其是一些非特异性症状,如:心悸、头晕、乏力等,临床迷惑性更大。本文总结了急诊 4 大常见“陷阱式”主诉:心悸、头晕乏力、四肢无力及晕厥,今天与大家分享《四大常见“陷阱式”主诉 —— 心悸》
陷阱之一:心悸
常规思路:患者主诉心悸时,在除外一些典型的快速性/缓慢性心律失常后,医生很容易把它与冠心病联系在一起,从而给予扩管、改善循环治疗,岂不知,陷阱常常隐匿其中。
“陷阱”实例 1:
首诊经过:患者男性,62 岁,就诊时间为凌晨 12 点 8 分。主诉心悸 4~5 小时,伴恶心、呕吐胃内容物。入院查体:BP 150/93 mmHg,P 120 次/分,SPO2 96%,心肺腹查体无特殊。既往高血压病史。急诊化验:血常规 WBC 12.66 × 109/L,NE 92.6%。HGB 176g/L,PLT 202 × 109/L。急诊给予抗感染保护胃黏膜及改善心肌循环等对症治疗。
病情变化:输液过程中患者大汗,大便失禁,测血压 60/40 mmHg,紧急平卧、补液后好转。
追问病史:患者发病前一天中午在饭店吃面条,中途家属发现有味倒掉,6 pm~7 pm 左右患者出现不适,呕吐一次,心率快(100 多次),家属先后给予富马酸比索洛尔片、稳心颗粒等口服,不缓解来诊。
教训:心悸要寻找原因,伴呕吐、HGB 升高,要想到血容量不足的可能。
“陷阱”实例 2:
首诊经过:患者男性,82 岁,就诊时间为下午 3 点。主诉心悸半天。患者既往有阵发性房颤病史,平时规律口服胺碘酮。入院当天家属发现患者面色差,测脉搏增快,自服酒石酸美托洛尔注射液 1 片后来院。入院查体:BP 130/63 mmHg,SPO2 96%,一般情况可,心肺腹查体无特殊。心电图提示房颤律,HR 102 次/分左右。针对房颤的急诊处理原则,考虑无需应用药物控制心室率,完善血常规、电解质等化验,向家属解释病情后患者离院。
后续变化:血常规示 HGB 94 g/L。追问家属,患者上午排黑便一次,后尿素氮结果为 8.94 mmol/L。
教训:因患者有阵发性房颤病史,急诊处理容易落入心律失常的误区,而忽视了寻找心动过速的病因。对老年患者,贫血+尿素氮升高,应想到消化道出血的可能。
“陷阱”实例 3:
首诊经过:患者女性,44 岁,就诊时间为凌晨 1 点。主诉胸闷、心悸 1 小时。既往有可疑冠心病病史。入院查体:BP 112/77 mmHg,P 67 次/分,SPO2 100%,一般情况可,心肺腹查体无特殊。心电图基本正常。首诊完善血常规、电解质等化验,回报均正常,给予改善循环治疗。
后续变化:次日化验甲功 5 项:TSH 4.913 uIU/ml(0.550-4.78),FT 31.77pmol/l(3.50-6.50),FT 44.02pmol/l(11.45-23.17),T3 40.53ng/dl(60.00-180.00),T 41.10ug/dl(3.20-12.60)。
教训:患者主诉心悸,如存在心动过速,临床医生还能提高警惕。但患者心率及心电图正常时,便容易被误诊,尤其是对于中年女性,更容易陷入更年期的陷阱。通过本例,提醒我们:
① 遇到心悸,要排除甲功异常;
② 对心悸病人,要注意有无其他系统异常,如神志或精神的变化,这一点对诊断甲减或甲亢应该会有帮助。
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