一般情况:牛某,女,84岁,已婚,退(离)休人员,河南郑州人,无食物、药物过敏史。于2018年06月23日首诊。
主诉:间断胸闷、气喘,乏力3个月,加重伴双下肢水肿半个月。现病史:3个月前患者无明显诱因出现胸闷、气喘、伴乏力,口服药物治疗,效果不佳,半个月前上述症状加重,胸闷、气喘,两胁部疼痛,双下肢水肿,周身乏力,腹胀,食欲不振,平素双耳耳鸣,以右耳重,眠一般,大便2-3次/天,小便频数。既往高血压病史、糖尿病病史5年,间断服用药物治疗,未系统监测。BP:140/84mmHg,舌质暗,苔薄白,脉沉弦细。2018.07.13二诊:服药后胸闷、气短及两胁部疼痛减轻,下肢水肿减轻,双耳耳鸣,以右耳重,时有咳嗽,腹胀,夜间痴呆明显,大便2-3次/天,小便频数,舌质暗,苔薄白,脉沉弦细。处理:守上方加浙贝母 15g、丹参 15g,酒萸肉 24g。10剂,水煎服,日1剂,分2次温服。按语:四诊合参,属中医“水肿病”的范畴,证属肝胆郁热,方用柴苓汤加减,柴苓汤是张仲景《伤寒杂病论》中之名方,方由小柴胡汤合五苓散组成。具有和解少阳,疏达三焦,清利湿热的作用。临床上对于久治不愈的,其病机属于少阳枢机不利,三焦瘀滞之水肿效佳,方中柴胡疏肝止痛;黄芩清热燥湿;大枣健脾胃;太子参益气养阴;甘草补脾和胃;干姜温中通脉;白术健脾利水;苍术利水消肿;猪苓、茯苓利水渗湿;桂枝温通经脉。半夏、化橘红、姜厚朴清热化痰降逆;酒大黄攻下破瘀。诸药合用,可水湿得化,三焦自通,水肿得消。复诊时对症加减治疗。
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