【病例报告】对乙酰氨基酚引起小儿Stevens-Johnson综合征一例

本文刊于：中华儿科杂志,2019,57( 9 ): 710-711

作者：刘俊保 郝朵

单位：鄂尔多斯市中心医院

摘要

1例主诉为发热6 d的10岁患儿就诊于儿内科，根据临床症状、体征、病史以及用药史，并经实验室以及影像学检查排除其他疾病后，诊断为Stevens-Johnson综合征，由药物对乙酰氨基酚引起。Stevens-Johnson综合征在儿童中并不少见，但由对乙酰氨基酚引起的Stevens-Johnson综合征临床罕见。对患儿应用对乙酰氨基酚致Stevens-Johnson综合征的不良反应进行分析，旨在为临床合理用药提供参考。

正文

患儿　男，10岁，主因'发热6 d'于2018年6月入鄂尔多斯市中心医院儿内科治疗。患儿于入院前6 d无明显诱因出现发热，为不规则热，最高体温39.5 ℃，热峰1~2次/d，无咳嗽咯痰，使用对乙酰氨基酚栓纳肛，每次150 mg。患儿连续使用对乙酰氨基酚栓5 d，体温在用药后虽可退至正常，但仍易反复，体温最高38.5 ℃，每日需用药3~4次。遂在发病第6天入鄂尔多斯市中心医院治疗。患儿既往体健，否认食物、药物过敏史。

入院体格体检：体温38.6 ℃，脉搏94次/min，呼吸22次/min，血压104/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高144 cm，体重32 kg。患儿精神不佳，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，略肿，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。腹平软，无压痛以及反跳痛。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显啰音。

辅助检查：门诊胸X线片示双肺纹理增强；社区医院血常规，白细胞6.49×10⁹/L，红细胞3.99×10¹²/L，血红蛋白143 g/L，血小板257×10⁹/L，中性粒细胞比率0.62，淋巴细胞比率0.31；C反应蛋白3.46 mg/L；肺炎支原体抗体阴性。入院诊断为发热原因待查（急性上呼吸道感染？肺部感染？）。

入院后诊治过程：入院第1天，患儿仍发热，前日夜间最高体温38.6 ℃，家属自行给予对乙酰氨基酚栓1次退热，晨起体温38.5 ℃，患儿口唇红润，略肿，唇部可见疱疹，结膜略充血，伴有轻微咳嗽，无痰，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显水泡音。实验室检查回报，血常规，白细胞9.68×10⁹/L，血小板284.00×10⁹/L，中性粒细胞比率0.77，超敏C反应蛋白11.86 mg/L，降钙素原0.09 μg/L；各项病毒抗体检测阴性，肺炎支原体抗体为阴性；尿、粪常规、肝功、肾功及心肌酶谱未见异常。患儿入院后，咳嗽症状逐渐加重，肺部听诊呼吸音较粗，肺部感染暂不能排除，需复查胸部X线片确定有无肺部感染，暂给予阿奇霉素0.32 g，静脉滴注，每日1次；头孢曲松2 g静脉滴注，每日1次治疗。入院第2天，患儿热峰4次，体温最高40.5 ℃，给予对乙酰氨基酚栓1次后体温渐降正常。面部出现多个红色皮疹，口唇糜烂，双眼睑充血，眼角有黄色分泌物（图1A），臀部可见水疱、大疱，部分破溃（图1B）。双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及少量固定的中细湿啰音。入院第3天，患儿发热2次，体温最高40.3 ℃，给予对乙酰氨基酚栓后渐降正常，阵发性咳嗽。口唇干裂，口唇及口腔内疱疹部分破溃，双眼睑充血，眼角有黄色分泌物，咽充血，可闻及少量不固定的粗中湿啰音。血常规，白细胞12.91×10⁹/L，中性粒细胞比率0.86，红细胞沉降率28 mm/h，肝、肾功能，心肌酶谱未见异常。复查胸部X线检查未见异常，诊断为普通感冒，多形性红斑。临床药师根据患儿各项检查以及近期所使用药物，排除非药物因素后，考虑患儿可能为Stevens-Johnson综合征，并且怀疑是由对乙酰氨基酚引起，建议医师停用所有药物，给予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，静脉滴注，每日2次，给予人免疫球蛋白12.5 g，静脉滴注，每日1次，双氧水及生理盐水1∶1口腔护理。眼科会诊建议给予妥布霉素滴眼液，每日6次，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，每日6次。入院第4天，患儿发热1次，体温38.6 ℃，未予以退热药物自行退热，阵发性咳嗽，口唇黏膜糜烂，双眼睑充血，眼角有黄色分泌物，面部、四肢、臀部可见红色丘疹、红斑，迅速融合成片（图1C）。双肺呼吸音粗糙，偶可闻及少量痰鸣音。入院第5天，患儿体温正常。入院第8天，患儿口唇黏膜糜烂伴出血，口腔黏膜糜烂好转，红斑颜色变为紫红色，双眼睑结膜及球结膜充血减轻，眼睑下出血部分吸收，眼角黄色分泌物减少（图1D），阴茎可见1个红斑，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。停用静脉滴注人免疫球蛋白，甲泼尼龙琥珀酸钠改为40 mg，静脉滴注，每日1次。入院第23天，患儿再无新发皮疹，给予泼尼松5 mg，口服，每日2次，出院。

图1 10岁Stevens-Johnson综合征的患儿临床表现　A：患儿入院第3天，口唇糜烂、结黑痂；B：患儿入院第3天臀部弥漫分布的暗红色松弛的水疱，部分结痂；C：患儿入院第4天臀部皮疹融合，可见靶形红斑；D：患儿出院时唇损害黏膜好转，皮疹结痂

讨论

Stevens-Johnson综合征是一种急性重症皮肤病，并可有后遗症。其诊断标准为特征性的皮疹，靶样环形红斑，斑丘疹，风疹块，水泡等，在以上皮疹损害的基础上有以下3项中的其中1项者可诊断为Stevens-Johnson综合征：（1）伴有2处或2处以上的黏膜损害；（2）大疱形成和表皮脱落，达10%~20%的体表面积；（3）伴有明确肝、肾功能内脏器官损害，并且需与川崎病以及中毒性表皮坏死溶解症进行鉴别^[1]。本患儿有靶样环形的特征性的皮疹伴有水疱，并且有两处（眼、口）黏膜损害，而川崎病很少见到疱疹，也没有溃疡、结痂，本患儿也未出现大片上皮脱落，也可排除中毒性表皮坏死溶解症。因此，本患儿符合Stevens-Johnson综合征的诊断标准。引起Stevens-Johnson综合征的因素包括药物、感染以及恶性肿瘤等。其中超过85%的病例是由药物引起，主要包括抗癫痫药、抗菌药物、非甾体抗炎药、解热镇痛药等^[2,3]。其中最主要的药物为抗菌药物，其次为抗癫痫药，别嘌醇和NSAIDs等^[4]。有研究发现肺炎支原体同样是20岁以下Stevens-Johnson综合征患者的重要致病因素^[5,6]。本患儿因发热自行使用对乙酰氨基酚栓退热，未使用其他药物。入院后，在给予阿奇霉素与头孢曲松前患儿已出现口唇红润，红肿，唇部疱疹以及结膜充血。之后上述症状呈现进行性加重，并全身伴随出现靶形红斑，本患儿入院后支原体抗体检测为阴性，排除支原体感染的可能。并且经Naranjo评分，对乙酰氨基酚引起患儿Stevens-Johnson综合征得分为'6分'，判断为'很可能'。因此，患儿此次发生Stevens-Johnson综合征很可能为对乙酰氨基酚引起。对于Stevens-Johnson综合征主要的系统治疗药物包括3种：静脉滴注免疫球蛋白、糖皮质激素和环孢素。对于免疫球蛋白的使用，其在病死率方面与单纯支持相比治疗研究结果不一。糖皮质激素治疗支持者认为其可以抑制炎症反应，而反对者认为其增加了发生败血症的风险。EuroSCAR数据显示：接受糖皮质激素治疗的患者死亡率低于单独接受支持治疗的患者。环孢素用于Stevens-Johnson综合征的研究显示其在降低病死率方面优于糖皮质激素与免疫球蛋白，一般推荐采用3 mg/（kg·d）7 d后，逐渐减量治疗7 d^[7]。对于本患儿，临床药师考虑为对乙酰氨基酚引起的Stevens-Johnson综合征后，结合文献资料，建议医师停用所有药物，并使用糖皮质激素与环孢素治疗，但与患儿家属沟通后，选择使用免疫球蛋白与糖皮质激素，患者经治疗20 d后好转出院。医务工作者对于皮肤与黏膜同时损害的患儿，尤其是服用上述易引起该病的药物或者存在支原体感染时，应高度怀疑Stevens-Johnson综合征，如诊断该病，应立即停用药物，给予免疫球蛋白，糖皮质激素或环孢素积极治疗。

参考文献（略）