​肩周炎久治不愈，不要忽视肩胛下肌！

体位：推荐侧卧位向后倾斜20°~30°，以便于盂肱关节平行于水平线而且肩关节前方空间不受限制。患者眼睛需要用护目镜保护，因为小结节入路角度通常很靠近面部。

▲ 术中体位 G-关节盂，H-肱骨头

手术入路：如果合并后上侧的肩袖损伤会受限，应修复肩胛下肌并且同时镜下固定肱二头肌肌腱长头(LHB)，因为前路肿胀会影响关节镜下手术操作。

A：左肩关节外观视图。B：70°关节镜下视图。ASL入路(放置套管)通常位于皮肤上肩峰(蓝线)的前外侧。用腰椎穿刺针(白色箭头)定位辅助前入路的位置，该位置看起来“非常偏内”，但这是调整到小结节入路角度所必需的(B图中白箭头)。LT-小结节，H-肱骨头，SSc-肩胛下肌

术中诊断：为了避免漏诊，对于高度怀疑肌腱损伤者，应系统性检查结节间沟、喙突下间隙以及肌腱止点。应用70°关节镜头观察这些区域是技术的关键，它能极大地扩大术者镜下视野，且容易诊断比较隐匿的撕裂损伤。

A：在30°镜下临时检查肩胛下肌肌腱通常看起来正常。B：70°镜下视野可以显著改善肩下肌的观察范围。C：裸露的小结节(LT)无法观察，只有应用内旋加后推撬时才可观测。H-肱骨头；SSc-肩胛下肌；LT一小结节

后方推撬内旋肩关节通常显示无收缩或者隐匿肩胛下肌撕裂损伤。当有回缩的肩胛下肌撕裂时，“逗号征”的识别至关重要。原发性回缩的肩胛下肌撕裂，上肌腱边界通常位于肩胛盂中部。在喙下间隙操作是治疗肩胛下肌撕裂的关键。

▲ 在喙下间隙操作(左肩关节)需要重新定位“逗号”后部和前部的器械(黑色“逗号征”)。A-B：在间隔和解剖标识显露清楚之前在30°镜头下操作。C：显露清楚后用70°镜头获得更好视野处理前方的肌腱。C-喙突，CT-联合腱，H-肱骨头，SS-冈上肌踺，SSc-肩胛下肌肌腱

修复方法：喙突下间隙狭窄(喙肱距离小于6mm)的治疔是通过去除凸起的喙突骨赘来实现。当喙突后方与联合腱处于同一平面，且喙突和肩胛下肌肌腱之间存在7~10mm间隙时该步骤才算完成。

▲ 喙突成形术(右肩，A图为30°镜下，B-F为70°镜下)。

A：显露旋转肌间隔同时保留“逗号”细织(黑色“逗号征”)以显示喙突(C)骨赘。B：喙突成型之前，小于3mm盂肱间隙中存在因撞击骨赘而发生肩胛下肌磨损C：从ASL入路到达前方的“逗号”组织，应用高速磨钻成型喙突。D：喙突成型术终点是7~10mm盂肱间隙以及喙突与联合腱。F：内旋和后推撬作用力将小结节带入可操作空间。H：肱骨头

修复肩胛下肌时小结节骨床准备至关重要。

▲ 从ASL入路在70°镜头下进行小结节骨床准备(右肩)。小结节关节软骨内缘边界典型的“尖角”外观用点状黄线标出。

A：电凝刀清除残留软组织。B：环状刮匙(如图所示)或者倒转磨钻清除碳化变性死骨，使骨床显露岀粗糙的软骨边缘。H-肱骨头，SSc-肩胛下肌

可回缩的肩胛下肌撕裂：大部分肩胛下肌撕裂可从根本上修复至略偏中间(5mm)的骨床，手术过程中松解肩胛下肌非常有必要。

▲ 左肩关节70°镜头视野下显示肩胛下肌三个面的松解。

A：前路松解包括喙突(C)和肩胛下肌腱(SSc)之间粘连的解除。前上位的刨削器用于切除该区域的粘连(白箭头)。B：30°关节镜下剥离器直接松解肌腱和喙状颈(CN)之间的粘连。C：应用15°剥离器将肩胛下肌与肩胛前肌分离。CN-喙状颈，H-肱骨头，L-前盂唇

肩胛下肌部分和全层撕裂：肩胛下肌撕裂超过50%时使用单排锚钉，可以使主要肌腱得以修复。

▲ SpeedFix从肩胛下肌上方修复(右肩)。

A：70°视野显示肩胛下肌(SSc)撕裂和最终解剖修复。B：保留“逗号”组织(黑色逗号符)(30°镜头视野)。C-D：Fiber Tape缝线利用斜形过线器通过ASL通道。注意不要用楔形过线器损伤喙突(C)或插入联合肌腱。E：将缝合线尾部从前通道取出，穿过锚钉线孔并确保使用SwiveLock锚固定。FiberTape被切断之后最终的缝线走行低而稳固(70°视野)。C-喙突，CT-联合腱，H-肱骨头，LT-小结节

肱二头肌长头高位固定术中的缝线可以用来缝合肩胛下肌肌腱上部的撕裂。

▲ 利用肱二头肌肌腱长头固定中的缝合线修复左肩胛下肌上部撕裂。

A：70°视野观察从肱二头肌内侧沟向下可见肱二头肌内侧壁严重撕裂(蓝色箭头)。B：肱二头肌肌腱(BT)内侧磨损(黑色箭头)。C：该患者患有2型SLAP损伤伴肱二头肌长头根部脱位。D：行关节镜下肱二头肌肌腱(BT)固定术，肌腱固定点在结节间沟顶部略偏内位置(白色箭头表示空心铰刀的导向器)。E：放置肌腱固定螺钉后，使用2号FiberWire缝线(一般使用2对缝线)贯穿肩胛下肌(SSc)。F；捆绑缝线使肩胛下肌得以修复。G-关节盂，H-肱骨头

多锚双排修复：更大的肩胛下肌撕裂需要额外的锚钉和(或)连接，双排固定。对于大于小结节上、下段长度50%的撕裂，采用双内侧缝合锚钉。

▲ 左肩关节单排双内锚钉修复肩胛下肌(SSc)。

A：70°镜下视野下显示低内侧锚钉跨肌腱凿出骨槽。B：也用这种方式嵌入。C：来自两个内侧锚钉的缝线进入衬垫然后双倍直径推结器打结。D：最终结构显示为解剖修复。H-肱骨头，LT-小结节