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【摘要】跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的类型，骨折常累及距下关节且常伴有关节面的压缩、塌陷，其解剖复杂，手术技术要求高，加之术后常伴有切口感染、皮肤坏死及功能恢复欠佳等并发症，目前治疗方案仍存在分歧。骨折的分型有利于指导治疗及判断愈后，但跟骨骨折分型较多，本文主要总结临床实际工作中常用的两种分型，用以指导外科治疗实践。近年来有利用3D打印技术辅助治疗跟骨骨折的临床相关报道，并且取得了较好的疗效。本文对以上情况进行综述，希望为治疗跟骨骨折提供一定的参考。
【关键词】跟骨骨折、骨折分型、外科治疗、3D打印技术
跟骨骨折约占人体骨折的2%，占跗骨骨折的60%，75%为累及距下关节的关节内骨折；常见于高处坠落伤或直接暴力所致，多伴有跟骨距下关节面压缩坍陷及周围软组织损伤，以及其他部位合并伤。跟骨骨折术前分型较多且手术技术要求高，治疗方案的选择、术后并发症的防治仍存在争议。近年来随着认识的加深及技术的改进新的治疗理念和方法不断进入临床实践。
// 1 跟骨的分型 //
1.1 Essex-Lopresti分型
Essex-Lopresti分型主要是根据跟骨X线侧位片，上骨折情况进行分型。Ⅰ型骨折未累及距下关节，包括跟骨体部、粗隆部、结节部以及跟骰关节的骨折；Ⅱ型骨折是骨折线累及距下关节面的骨折，其原发骨折线多经过距下关节内侧部或后半部，根据继发骨折线的走向II型骨折又分为舌型骨折和关节塌陷型骨折。
1.2 Sanders分型
Sanders分型参照跟骨冠状位和轴位CT扫描结果，参考后距关节面骨折的情况，对跟骨骨折进行分型。Ⅰ型：跟骨后距关节面无移位的关节内骨折；Ⅱ型：跟骨后距关节面有一条骨折线且移位大于2 mm的两部分骨折，根据原发骨折线的位置又可分为ⅡA，ⅡB和ⅡC型； Ⅲ型：跟骨后距关节面为三部分移位骨折，又分为ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型；IV型：跟骨后距关节面有三条或以上骨折线的移位骨折，后距关节面毁损严重。近年来研究认为，跟骨后距关节面的完整性及关节匹配程度与临床疗效密切相关。相关研究认为距下关节面术后匹配程度是判断预后的最重要参考指标。Rammelt等认为后距关节面骨折台阶应复位至1mm以内。
// 2 跟骨骨折的临床治疗 //
对于跟骨骨折的处理主要有非手术与手术治疗。国内外文献报道仍有争议，Buckley等在2002年做的一项RCT研究中比较手术与非手术治疗跟骨关节内骨折，随访2~8年其临床治疗效果大致相仿。Agren等系统回顾分析影响跟骨骨折恢复效果的因素，发现手术组相比非手术组距下关节匹配程度高，远期并发症低。目前广大临床一线医生对于移位的关节内骨折及跟骨生物力学发生改变的骨折多主张手术治疗，致力于恢复跟骨距下关节的匹配及跟骨高度、宽度及后足力线。
2.1 非手术治疗
2.1.1 不做整复的保守治疗
主要用于不需或不能手术的患者如骨折粉碎严重而无法复位、全身条件差不能耐受手术或对行走功能要求不高以及损伤较轻等情况。主要利用物理或化学的方法给予抗炎消肿、活血止痛、冰敷并抬高患肢等。对粉碎性骨折，相关报道显示保守治疗优良率明显高于手术组(P<0.05)。
2.1.2 手法复位石膏外固定
利用跟腱对跟骨的力学作用，手法复位后用石膏外固定维持复位，主要适用于部分关节外骨折、无移位的关节内骨折、部分术前临时辅助治疗。其缺点在于非手术治疗一般无法精准恢复跟骨的解剖关系，由此带来跟骨畸形及其关节的不匹配从而导致一系列后遗症。
2.2 手术治疗
Jiang等经Meta分析研究跟骨骨折的治疗，结果显示手术治疗可更好地恢复跟骨外形、生物力学功能，尤其对累及后距关节面的跟骨骨折，手术组术后效果明显高于非手术组。外科手术治疗跟骨骨折的临床常用方法包括：切开复位内固定术(ORIF)、外固定器固定术、经皮撬拨复位内固定术、关节镜辅助骨折复位术、距下关节融合术、联合3D打印技术辅助治疗跟骨骨折以及髓内固定术。
2.2.1 切开复位内固定术(ORIF)
文献报道该术式能够为后距关节面Die-punch骨折块复位提供很好的空间和通道，术后效果佳。该方法最常用于伴有后距关节面移位的跟骨骨折。其能够有效地恢复跟骨的外形及其关节面的平整度，并给以牢固可靠的内固定，允许早期功能锻炼。切开复位内固定术相比保守治疗，优良率可达75%以上。其缺点在于骨折术后切口并发症较多，手术技术要求高，医生成长曲线较长。
2.2.2 外固定器固定术
该术式主要适用于软组织损伤严重不能一期手术的骨折患者。外固定器固定操作相对简单灵活，术后恢复快，但复位精度不够，固定强度不足，伴有骨折再次移位的可能，加之长期钉道外露，组织液渗出细菌滋生蔓延，导致钉道感染，骨髓炎的发生概率增加，护理相对繁琐。
2.2.3 经皮撬拨复位内固定术
主要利用杠杆原理和牵引作用恢复跟骨形态，纠正内、外翻畸形。使用经皮克氏针螺钉固定骨折，该术式主要适用于新鲜Essex-Lopresti分型的Ⅰ型、Ⅱ型及SandersⅠ型、跟骨结节大块的撕脱骨折以及不适合切开复位的患者。苗贵强等跟踪报道38例利用经皮撬拨复位内固定技术治疗的跟骨骨折患者，临床疗效满意。凌泽文发现该技术不仅可以很好地复位骨折，而且创伤小，术后恢复快；周黎辉等利用该技术治疗跟骨关节内移位骨折，临床疗效满意度高达91.2%；该术式应用广泛，具有微创优势，但该技术复位依赖术者经验和术中透视，存在一定的放射污染，且骨折复位不如直视下精确，有再次手术的可能。
2.2.4 关节镜辅助复位术
该技术由Parisien首次提出，可以在直视下辅助复位和固定涉及关节面的骨折块，同时清除关节腔内游离体，提高术后疗效，该术式具有微创优势且对涉及跟骨关节面的骨折均适用。
2.2.5 距下关节融合术
主要用于跟距关节面毁损严重的骨折类型。此类骨折常规手术很难恢复距：下关节的完整性从而导致关节面不匹配，若强行手术复位术后远期效果不佳，常伴发创伤性距下关节炎导致术后行走痛。徐杨博等针对毁损严重的SandersⅡ型跟骨骨折对比不同治疗方式的术后效果，发现距下关节融合术比切开复位内固定组能更好地恢复跟骨高度、宽度、外形及后足力线，术后跟骨及足的生物功能恢复更佳。该术式目的在于恢复跟骨解剖形态、生物力线，防止出现内、外翻及短缩畸形致使下肢力线倾斜、骶髂关节及脊柱代偿，从而避免骶髂关节炎及下腰部疼痛等并发症的发生。
2.2.6 联合3D打印技术治疗跟骨骨折
此技术适用范围广泛，术后效果佳，特别是复杂类型的跟骨骨折。由于跟骨解剖复杂，术前难以全面有效地评估骨折的粉碎、移位程度，骨折分型较难，术后容易出现较多的并发症，尤其是SandersⅢ、Ⅳ型等关节面损坏较严重的骨折。崔建强等研究发现3D打印导航模板可以实现载距突螺钉的精确植入是一种符合现代微创精准理念的手术方法；李冬寒等研究表明3D打印导航模板辅助钢板内固定术治疗复杂跟骨骨折具有手术用时短，术中出血少的优势且安全可靠；张波等采用3D打印技术指导跟骨畸形截骨及融合的治疗，可以完善术前计划，减少手术的盲目性，提高手术的准确性，制定个体化治疗方案，从而获得更好的预后效果。
2.2.7 髓内钉固定术
跟骨的髓内治疗起步比较晚，目前用于临床实践的有两种类型：Calcanil钉与Calcaneus nail (C Nail)钉； 可以用于治疗SandersⅠ~Ⅳ型跟骨骨折。能够提供稳定的固定，但目前处于推广阶段。
2.3手术入路、骨缺损及常见并发症的处理
2.3.1 手术入路的选择
包括外侧入路、内侧入路及内外侧联合入路。外侧入路最常用的是跟骨外侧大L形切口入路，适用于累及关节面的移位骨折；外侧跗骨窦入路：应用小切口直视下使用牵引、撬拔等操作复位关节面及移位的骨折，主要适用于SandersⅡ型及简单SandersⅢ型跟骨骨折，切口小，软组织损伤小，微创优势明显，而且术后功能恢复与外侧扩大切口无显著性差异。内侧入路主要适用于移位的载距突骨折以及单纯的内侧璧骨折移位。内外侧联合入路：适用于累及内外侧跟骨结构的复杂跟骨骨折。
2.3.2 骨缺损的处理
骨缺损的治疗主要依据缺损的部位及缺损程度来决定处理方案。跟骨以松质骨为主，加之多为高能量损伤，常伴有骨折部位的塌陷压缩，但跟骨骨折常规无须植骨，术中固定牢固，术后早期不负重，一般不会发生骨折再移位，一项研究显示，植骨与否对术后远期效果并无太大差异。对于骨缺损大于2立方厘米的跟骨丘部骨折，也可考虑植骨；俞光荣教授主张术中先复位，后进行颗粒植骨，关闭外侧璧，再用跟骨钢板固定。植骨种类包括人工骨、自体骨、同种异体骨，根据骨缺损面积及部位决定结构或颗粒植骨。
2.3.3 常见并发症及处理
跟骨骨折术后常伴发皮下血肿、皮缘感染坏死、钢板内植物外露等切口问题以及骨髓炎、创伤性关节炎、足跟疼痛等术后远期并发症。
姚小涛等跟踪随访了115例行切开复位内固定术的跟骨骨折患者，统计显示：术前消肿，手术时机选择、术中切口选择以及皮瓣保护、内植物的选择、恰当的缝合技术、术后引流、早期的应对处理措对并发症的防治意义重大。针对皮瓣问题，推荐All-gower Donati缝合法缝合皮肤，缝合张力适当，术后用棉垫覆盖包扎，术后24h内打开检查皮瓣，及时处理问题，常规放置引流。
对于并发骨髓炎应取出内植物并彻底清创，植入带抗生素的人工骨或带抗生素的骨水泥，感染消除后给予植皮或皮肤转移修复皮肤缺损。创伤性关节炎常需要对跟骨畸形进行矫正。术中跟骨解剖形态及生物力学的恢复以及软组织的保护对预防术后并发症的发生意义重大。
// 3 总结 //
跟骨外形不规则，解剖形态复杂，骨折类型较多，手术复位技术要求高，术后并发症较多，加之目前出行交通及劳作的频繁性使跟骨骨折成为持续高发且致残率很高的骨折之一，其治疗方案的选择仍具有争议。非手术治疗适用于无需及不能耐受手术的患者。对于移位较大，尤其涉及跟骨关节面的骨折，应选择手术治疗；切开复位内固定临床应用广泛，但要注意并发症的防治；关节镜辅助手术、撬拨复位内固定术以及外固定支架手术具有微创优势；毁损严重的骨折类型可以考虑一期或者二期行距下关节融合术；髓内技术能够提供可靠的初使稳定性，但处于临床研究阶段。
近年来联合3D打印制备模型、术前模拟手术或者设计载距突导板辅助关键螺钉置入，均取得令人满意的手术效果，应用广泛。随着医学知识的进步和内固定技术的改善，新的治疗理念及方法也会随之而来，从而为患者提供更佳的治疗及愈后。
参考文献（略）
——全文刊登于《中国医学创新》2022年6月
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