肩胛骨骨折复位及内固定要点（文献复习 二）

一，肩胛骨骨折的手术适应征:

      1，一般适应征：开放性骨折，需要探查的神经血管损伤，有症状的畸形愈合。

       2，特殊适应征：a,前后位片上外侧边界移位超过20mm; b,肩胛骨“Y”位片上成角移位达到或超过45°；c，外侧边界移位超过15mm，且成角大于30°；d, GPA角小于或等于22°；e, 肩锁关节脱位合并肩胛骨骨折移位大于或等于10mm；f, 累及关节盂达20%，且关节面台阶或间隙超4mm。

                    图1，A：GPA角，B：外侧边界移位，C：Y位成角畸形。

二，手术过程：

      1，清除骨折端骨碎块及血凝块：通过手术刀或金属吸引器头清理骨端；或借助于椎板撑开器。如下图：

       2，复位并临时固定骨块：最难且最重要的是外侧边界的复位，因为此处变形应力常导致严重的移位，旁边肌瓣的阻挡亦影响手术进程。具体方式包括如下：

            a,在肩胛盂颈部及远端各打入4.0或5.0mm Schanz针，连接T形杆，来对骨折块进行复位。如下图：

              b,电钻预钻孔后，置入肩钩（shoulder hook）来拉动远骨折端辅助复位。如下图：

              c, 电钻预钻孔后，点式复位钳来复位并固定骨折，如下图：

              d, 椎板撑开器或骨盆复位钳辅助下复位，如下图：

            e, 如果上述四种方式仍不能达到满意复位（例如粉碎骨折无法使用复位钳），则可选择4.0 Schanz 针及外固定架来实现。如下图：

     外侧边界骨折复位后经常需要4孔2.4mm钢板临时固定，此钢板应尽量偏内侧，以给终末固定的2.7mm钢板预留足够位置。内侧边界骨折的固定通常使用12孔的2.4mm锁定重建钢板塑形后使用。内侧缘钢板常常使用8-10mm螺钉的单皮质固定以免医源性损伤胸腔。少部分累及肩胛下角的骨折可加用一块小的T形锁定钢板，常见肩胛骨骨折内固定后大致如下图，

       有时候为了提高固定稳定性，将螺钉经喙突基底部打入一枚长螺钉（Y位透视），如下图，

少部分累及关节盂的粉碎骨折患者，可通过肩峰及肱骨近端打入一枚4mm和5mm斯氏针,并使用外固定撑开装置来显露关节面。如下图，

标准肩胛骨正位片可确定螺钉不在关节内，如下图，

 三，下面介绍几种术中常用透视体位:

        1，肩关节正位及肩胛骨正位片：

          2, Y位片：

本文主要参考翻译自三本英文专著，是我们肩胛骨骨折治疗介绍的第二部分。。

参看文献：

1，Harborview Illustrated Tips and Tricks in Fracture Surgery.

2，Operative Techniques: Orthopaedic Trauma Surgery.

3，McRae’s ORTHOPAEDIC TRAUMA and Emergency Fracture Management.