胫骨干骨折是长骨骨折中最常见的类型，占成人长骨骨折的2%。丹麦胫骨干骨折的年发病率为16.9 / 10万。对于发生胫骨干骨折的患者，手术髓内钉治疗比保守治疗具有更好的功能预后。对于闭合性胫骨干骨折，即使是多段性骨折，髓内钉治疗也占86%。除髓内钉外，钢板固定和外固定也用于部分胫骨干骨折的治疗。与钢板固定相比，髓内钉对软组织的损伤较小。然而，对于节段性骨折和同时发生的关节内骨折，手术使用钢板是合适的。据报道胫骨干远端骨折手术后力线不良的发生率:髓内钉固定为23%，钢板固定为8.3%。对于胫骨干近端1 / 3骨折，髓内钉在某些情况下无法使用的，需要钢板固定。据报道，在近1 / 3胫骨干骨折的手术中，58%发生了腓侧畸形。许多报道推荐半伸直位髓内钉固定手术作为治疗前后移位的手段。
髓内置钉方法包括膝关节半伸直位下经髌上入路，以及膝关节成90°角时经髌下入路的髌腱劈裂入路和髌旁入路。根据报告，70.8%的医生首选下入路，其余29.2%的医生选择上入路。虽然经膝关节半伸直位的上入路手术并不是公认的入路，但最近有许多报道描述了经该入路的髌骨上入路。半伸直位胫骨髓内钉固定的入路包括Tornetta入路、髌骨上入路、关节外入路(EAT)和髌骨外翻入路(PET)。据我们所知，还没有研究比较过这些方法。因此，在本研究中，我们比较了采用髌骨内侧入路的EAT和PET的临床疗效。Tornetta方法涉及在半伸展位进行胫骨髓内钉，于1996年被报道，随后有髌上入路的报道。Sanders等报道了15例采用髌骨上入路手术治疗的患者中有2例出现软骨损伤。EAT和PET被认为是对Tornetta法的改进，以减少髌上入路引起髌股关节软骨损伤的风险。Lembcke等报道，内侧髓内钉入钉点会导致外翻畸形。在髓内钉术中，髓内钉的进钉点很重要，因为它会影响力线。
我们描述了一个病例，其中髌骨的一侧干扰了髓内钉，没有为它留下足够的空间，这是使用EAT进行的，导致胫骨复位不良(图1-A, B)。因为我们也遇到过类似的EAT病例，其中髌骨的一侧干扰了髓内钉，我们假设当使用EAT时，髌骨干扰了最佳进针点，导致胫骨力线不良(图1-C)。因为髌骨是外翻的，所以PET检查时髌骨不影响髓内钉的置入。本研究旨在比较EAT与PET治疗胫骨骨折的术后力线和髓内钉进钉点。
图1所示。一个使用关节外技术治疗的病例。(1-A):术后正位x线片。(1-a):髓内钉的进针点位于最佳进针点的内侧。(1-b)胫骨外翻畸形和外侧移位。(1-B):术后侧位x线片。(1-c):髓内钉的进针点在最佳进针点的前方。(1-C):假设是髌骨干扰了髓内钉，导致复位不良。
手术技术
所有患者均在全身麻醉下，仰卧在可透视手术床上进行手术。两组手术均采用止血带管理。在膝关节半伸直位下进行髓内钉EAT和PET检查。以McConnell等报道的最佳进钉点为指导，在EAT和PET中均插入一枚钉。在EAT和PET中，均在髓腔直径以上1.0 mm进行扩髓。所有病例均使用Trigen Meta Tibia Nail (Smith & Nephew, Memphis, TN, USA)。EAT和PET均使用保护性导向套管(Smith和Nephew)和软套防止髌股关节软骨损伤。两组均行闭合复位，并根据情况使用钳夹。在手术中，验证胫骨对线，并根据需要使用钳夹辅助复位。部分开放性骨折直接复位。两组腓骨骨折均采用非手术治疗。EAT组按照Kubiak等的方法在髌骨内侧做5 ~ 6 cm的弧形切口。切开内侧髌骨支持带，保留滑膜和关节囊。然后使用EAT进行髓内钉固定。术中出现关节囊损伤者，采用3-0聚乳糖素910可吸收缝线缝合(图2-A、B)。
PET组在髌骨内侧采用5 ~ 6 cm弧形切口切开关节囊，在髌骨内侧支持带和髌骨侧留取关节囊边缘。采用2-0可吸收单丝缝线缝合，将髌骨外翻，行髓内钉固定。（图2-C，D）
图2所示。关节外技术(EAT)和髌骨外翻技术(PET)在半伸直胫骨髓内钉中的应用。(2-A):采用EAT时，由于髌股关节和关节囊未打开，髓内钉会干扰髌骨和关节囊。(2 b)EAT。由于髌骨内侧5 ~ 6 cm弧形切口，髌骨出现小幅度移动。(2-C):使用PET技术，髓内钉不会对髌骨和关节囊造成干扰，因为髌股关节和关节囊是开放的，意味着有足够的手术视野。(二):PET。髌骨内侧行5 ~ 6 cm弧形切口，髌骨向外移动足够。P:髌骨，F:股骨滑车沟
术后管理
根据美国国际AO基金会/美国骨科创伤协会(AO/OTA)分级系统，患者评分为42A或B级，允许患者在术后1周(POW)时允许部分负重在膝盖上，并开始步行锻炼。那些得分为42C的人被允许在POW4时将部分负重在膝盖上，在POW6时将全部负重在膝盖上开始行走训练。两组患者均于术后第1天开始膝关节活动训练，术后治疗方案相同。
影像学检查
每4周摄胫骨干正、侧位x线片，直至骨折愈合。我们获得了正位x线片，使用Byun等描述的方法评估髓内钉的进针点，其中腓骨尖重叠胫骨外髁的皮质边缘，以减少旋转影响。当正侧位x线片显示4个位置中的3个皮质融合时，认为骨愈合。骨不连定义为6个月内未愈合。
进针点的评估
髓内钉的最佳进钉点由McConnell等定义(图3-A)。在冠状面上，进针点与髓内管轴线和髁间区外侧结节一致。在冠状面上，进针点与髓内管轴线和髁间区外侧结节一致。在矢状面上，进针点位于胫骨平台腹侧边缘。在正侧位x线片上测量最佳髓内钉进钉点与实际进钉点之间的距离。当实际髓内钉进针点位于冠状面上最佳进针点外侧时，所得值为正值;当髓内钉进针点位于最佳进针点内侧时，所得值为负值。在矢状面上，实际髓内钉进钉点位于最佳进钉点前方为正值，位于最佳进钉点后方为负值。因此，在正位x线片上，髓内钉进针点评估为外侧为阳性，内侧为阴性;在侧位x线片上，髓内钉进针点评估为前方为阳性，后方为阴性。
图3所示。测量髓内钉进钉点的方法。(3-a):由McConnell定义的最佳切入点。(3-b):髓内钉的实际进钉点。
在手术固定后获得的胫骨正侧位x线片上测量胫骨的解剖力线。根据Paley所定义的解剖轴线分析成角畸形及移位程度。在胫骨前后位和侧位x线片上测量冠状面和矢状面复位情况。冠状面力线被评估为外翻或内翻畸形，矢状面力线被评估为前或后畸形。骨折冠状面的远端碎片平移被评估为外侧或内侧，矢状面的平移被评估为腹侧或背侧(图4)。对于冠状面对齐，外翻畸形被认为为阳性，内翻畸形为阴性。在矢状面对齐时，前后畸形分别为阳性和阴性。对于冠状面平移，外侧平移为阳性，内侧平移为阴性。对于矢状面平移，背侧平移为正，腹侧平移为负。冠状面或矢状面x线复位<5°被认为是可接受的。复位丢失定义为任意平面的角度变化5°。使用全长胫骨前后侧位x线片测量愈合处的最终力线。
图4所示。测量术后力线的方法。(4-a)冠状面力线评估。(4-b)矢状面力线评估。(4-c)冠状面移位评估。(4)矢状面移位评估。
在EAT组和PET组内及组间进行统计学分析。数据是根据医院记录和由创伤团队完成的标准化数据表编写的。观察指标包括进针点、感染、力线异常、畸形愈合、骨不连、手术时间、出血量和关节活动度。正态分布的连续数据以均数(±标准差)表示。偏态数据以中位数(范围)表示。计量资料的比较采用t检验，非参数资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用Pearson卡方检验和Fisher精确检验。以p <0.05为差异有统计学意义。使用JMP®15 (SAS Institute Inc.， Cary，数控、美国)。本研究经过伦理审查和批准本机构委员会(注册号F2020C48)。
结果
54例患者中，EAT组29例，PET组25例。所有患者平均年龄47(18 ~ 79)岁，EAT组平均年龄45.3(18 ~ 76)岁，平均年龄48.7岁PET组年龄21 ~ 79岁。30例患者的损伤机制为低能量(跌倒、攻击、运动损伤)，其中EAT组19例，PET组11例。致伤原因为高能量(机动车、摩托车、压砸伤)24例，EAT组10例，PET组14例。AO/OTA分型:42-A型18例(EAT组10例、PET组8例)，42-B型22例(EAT组13例、PET组9例)，42-C型14例(EAT组6例、PET组8例)。13例患者发生开放性骨折(EAT组6例，PET组7例)。在骨折复位方面，28例患者仅行手法复位(EAT组15例、PET组13例)。13例患者使用复位钳(EAT组8例，PET组5例)。所有病例均在直视下使用钳夹复位开放性骨折。
EAT组与PET组在年龄、左/右小腿、损伤机制、复位方式、骨折类型、开放性骨折数量等方面差异均无统计学意义。PET组无一例患者出现术中关节软骨损伤，而EAT组有7例患者出现关节囊撕裂。PET组置钉前后均进行软骨损伤评估，Outerbridge分级无变化。26例患者术前Outerbridge分级0级，3例患者术前Outerbridge分级1级，术后Outerbridge分级无变化。
进针点评估
在正位x线片上，EAT组的髓内钉进针点位于最佳进针点内侧，平均(4.04±2.1)mm。而PET组的进针点在最佳进针点外侧平均(0.27±0.44)mm (P < 0.01)。在侧位x线片上，EAT组的进针点平均距离最佳进针点的前方(3.06±3.0)mm, PET组平均距离最佳进针点的前方(2.71±2.3)mm。EAT组与PET组在髓内钉进钉点x线分析方面差异无统计学意义。
力线评估
术后胫骨干骨折x线片上，EAT组和PET组因髓内钉导致的成角(冠状面力线)平均为外翻2.49°±2.5°和0.32°±0.4°(P < 0.05)。EAT组的成角形明显大于PET组。EAT组的成角形明显大于PET组。EAT组和PET组的矢状面成角平均分别为1.47°±2.5°和1.07°±1.2°;两者都不显著。术后x线片上EAT组冠状面移位程度为(2.92±2.4)mm, PET组为(0.33±0.6)mm，差异有统计学意义(P < 0.01)。EAT组矢状面平均向腹侧移位(1.74±2.0)mm, PET组为(1.07±1.2)mm，差异无统计学意义。在矢状面序列或平移方面，两组之间没有显著差异(图5)。力线异常定义为冠状面(内翻或外翻成角)或矢状面(前或后成角)畸形超过5°。
图5所示。髓内钉后的胫骨力线和进针点。下图显示了前后位x线片的结果(平均值)
手术指标及术后临床评价
所有患者的手术时间为(90.4±23.4)min, EAT组为(87.2±30)min, PET组为(94.2±11.6)min，差异无统计学意义(P = 0.84)。所有患者的术中出血量为(71.3±29.7)mL, EAT组为(71.7±31.3)mL, PET组为(70.9±28.3)mL，差异无统计学意义(P = 0.82)。两组患者术后均无感染及骨不连发生。所有患者最终患肢屈伸活动度平均为128.9°±10.8°，其中EAT组为128°±10.4°(P = 0.98)， PET组为129.2°±10.8°。所有患者健侧膝关节平均屈伸活动度为130.6°±10.3°，EAT组为130.3°±10.0°，PET组为130.8°±10.9°(P = 0.93)。基于这些结果，在ROM方面没有发现显著的差异。
讨论
我们使用EAT或PET对半伸直位的患者进行胫骨干骨折手术，并调查以下假设的有效性:当进行EAT时，关节囊干扰髓内钉，可能导致胫骨力线不良。基于髓内钉进针点和术后胫骨力线的评估，正位x线片显示PET的髓内钉进针点(外侧平均(0.27±0.44)mm)比EAT的髓内钉进针点(内侧平均(4.04±2.1)mm)更接近最佳进针点。术后正位x线片观察到的角度变形:EAT组为2.49°±2.5°，PET组为0.32°±0.4°，EAT组的角度变形明显大于PET组。
目前半伸直位髓内钉置入时主要采用髌上入路，在此入路中，由于髓内钉穿过关节，因此人们担心髌股关节损伤和膝关节脓毒症。但髌骨上入路具有术中透视时间短、术后膝关节疼痛程度低、膝关节功能恢复好、骨折复位准确等优势。Jones等分别在38例胫骨干骨折患者和36例胫骨干骨折患者中比较了髌上和髌下入路，他们报告，使用髌骨上入路比使用髌骨下入路更精确的置钉和复位。
Walker等报道髓内钉的最佳进钉点受旋转影响，Byun等人指出，需要准确的胫骨正位x线片来显示旋转对骨折的影响，以确定髓内钉的最佳进针点。之前已经解释了根据x线片确定胫骨旋转的方法。进针点和导丝方向的最佳确定应考虑前后位重叠点应恰好位于腓骨头的外侧。在我们的研究中，旋转方向的确定，髓内钉和术后评估采用Byun等描述的方法。我们的结果显示，当进行EAT时，冠状面上的入口点位于最佳入口点的内侧4 mm(平均)，当进行PET时，位于最佳入口点的外侧0.27 mm(平均)，这表明当进行PET时，比进行EAT时更容易准确地绘制最佳入口点。
在髓内钉治疗中，扩髓髓内钉延迟愈合和不愈合的发生率通常低于未扩髓髓内钉。在本研究中，所有患者均采用扩髓术置入髓内钉。与单独使用手法复位相比，在手术中使用钳夹进行胫骨干骨折的髓内钉复位导致冠状面力线不良的发生率较低。在本研究中，EAT组和PET组均进行了扩髓。此外，54例患者中有26例在复位过程中使用了钳夹。两组使用钳夹的患者数量无差异，EAT组和PET组分别有14例和12例患者。
在Freedman等人的一项研究中，58%的胫骨干近1 / 3骨折行髓内钉治疗的病例发生了对线不良。Lang等报道，由于胫骨干近端1 / 3骨折稳定性不足，钢板是治疗胫骨近端骨折的首选方法。相比之下，Vallier等报道，在胫骨干远端骨折行髓内钉治疗的病例中，24%的对位不良。此外，据报道，钢板固定比髓内钉固定对线更好。与钢板固定相比，髓内钉固定具有软组织损伤小的优势。胫骨干骨折常合并软组织损伤，这种情况下应选择髓内钉，因为它提供了生物力学稳定性。
采用半伸直位髓内钉技术可以解决胫骨干骨折近端1 / 3移位的问题，Ruecker等研究表明，半伸直位髌骨上入路髓内钉治疗远端骨折是有效的。比较髌骨下入路和髌骨上入路的髓内钉，髌骨上入路的髓内钉在进钉和骨折复位方面更精确。Sanders等人在使用髌骨上入路治疗胫骨干骨折时显示了良好的成角畸形结果(2.4%；1/37例）。在本研究的54例患者中，两组均有6例(11.1%)发生力线异常。这个结果没有Vallier et al.报道的错位率(23%)高。EAT组20.7%(6/29例)的患者存在力线异常。此外，在冠状面力线方面，平均观察到外翻畸形2.49°。而PET组未见对线不良(0/25例)，说明PET较EAT复位更准确。基于EAT组最佳进针点内侧4 mm的进针点，在冠状面序列中，平均外翻畸形为2.49°(图2)。
Lembcke等在一项尸体研究中建立了胫骨干近1 / 3骨折模型，并证明从不当的进针点插入导致轴向力线不良。此外，他们还报道了内侧髓内钉入钉点会导致外翻畸形;本研究对胫骨骨干骨折患者的研究也得到了相同的结果。我们的结果表明，在进行EAT时，髌骨干扰了髓内钉最佳进钉点的确定。无法确定最佳进针点被认为导致复位不良。因此，我们可以验证我们的假设，即在使用EAT进行髓内钉固定时，髌骨可能会干扰，导致胫骨力线不良。28例患者采用手法牵引闭合复位;这可能会导致根据髓内钉方向的复位不良。
EAT和PET的优缺点
Kubiak等报道，当使用EAT进行胫骨干骨折髓内钉治疗时，有可能减少滑车损伤和关节内磨锉碎片。然而，他们没有使用关节镜观察髌股关节软骨损伤和髓内钉产生的碎片。我们也没有评估术中碎片和软骨损伤。关于与EAT相关的缺点，29例患者中有6例(20.7%)在使用EAT进行髓内钉固定时因成角畸形≥5°而被评估为力线不良。EAT的进针点平均在最佳进针点内侧4 mm处，在插入导针或钉时由于髌骨间的接触导致胫骨外翻畸形，这可能导致胫骨的力线异常(图3)。另一方面，EAT不切开关节囊，可以减少扩髓碎屑。
据报道，当使用PET治疗胫骨干骨折时，髌骨外翻可获得足够的手术视野，因此在髓内钉或导针置入时，髌骨不受髌骨干扰可减少滑车损伤。我们的研究结果表明，PET的入口点在冠状面上最佳入口点的平均侧方0.27 mm。这表明，与EAT相比，PET可以更准确地插入导针。由于进行PET时髌骨支持带暴露，人们对髌骨不稳定有一定的担忧。然而，在临床环境中未观察到可导致功能损伤的不稳定。
半伸直位的优点是可以精确复位骨折，但考虑到EAT术后力线错位率为20.7%，很难认为这是一种优势。相反，使用PET可以获得准确的力线，并且没有观察到软骨损伤。由于EAT不暴露关节囊，髌骨阻碍了髓内钉的置入。相反，PET检查时关节囊暴露，因此很容易确定最佳进针点。在涉及髓内钉的术后x线片中发现这种差异影响胫骨的力线。
结论
在EAT手术中，髌骨会阻碍髓内钉的固定，并导致对线不良。
文献来源：Nail insertion points in semi-extended nailing of tibial fractures and their influence on alignment: A retrospective cohort study comparing two nail insertion techniques
doi.org/10.1016/j.injury.2022.06.033
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