经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折

来源：《中国修复重建外科杂志》

通信作者：刘曦明 中国人民解放军中部战区总医院

涉及后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折临床上并不少见，占胫骨平台骨折的44.2%，近年呈上升趋势。后外侧柱塌陷骨折的良好复位，对远期膝关节功能恢复以及屈曲状态下膝关节稳定性至关重要。目前首选切开复位内固定，但胫骨平台后外侧柱骨折块解剖位置深在、局部解剖结构复杂，术中显露、复位、充分植骨及固定存在一定困难。近年，越来越多学者提出外侧平台关节内截骨复位治疗累及后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折，取得满意疗效。但部分骨科医师认为胫骨平台关节内截骨会加重关节面损伤，以致该手术方式尚未广泛用于临床。

2021年，张英泽团队提出“胫骨平台核心负重区”概念，认为胫骨平台伴核心负重区骨折患者术后膝关节功能恢复相对较差，且远期关节炎发生概率高；而非负重区骨折即使复位效果一般，膝关节功能也很少甚至完全不受影响。基于此，中国人民解放军中部战区总医院骨科刘曦明团队提出在不增加关节面核心负重区损伤的情况下，对截骨方式及适应证进行补充和完善，提出了采用经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折。

技术介绍

“外侧平台非核心负重区截骨复位技术”，即避开外侧平台核心负重区进行关节内截骨，避免加重关节面损伤。通过外翻截骨块可直达后侧骨折块前方，直视下骨刀于骨块下方整体抬高复位骨折块，避免了局部撬拨某点导致关节面爆裂。通过截骨可完全暴露后外侧塌陷骨块，方便直视下解剖复位骨折后对骨缺损区域充分植骨，避免关节面再次塌陷。具体手术示意图详见图1。

图1 手术步骤 a.左侧胫骨平台后外侧柱塌陷骨折，实线为截骨位置，红圈范围为外侧平台核心负重区；b.截骨骨折块向外翻转，充分显露骨折位置，骨刀撬起塌陷的骨折块；c.骨折复位后行胫骨平台外侧锁定钢板固定，2枚螺钉固定塌陷的骨折块

临床应用

作者团队将该技术应用于23例伴后外侧伴柱塌陷的胫骨平台骨折患者，其中胫骨平台Schatzker分型Ⅴ型15例，Ⅵ型8例。术中采用经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折。术后1例出现切口浅表感染，经换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。无内固定失效，无膝关节内、外翻畸形及膝关节不稳等并发症发生。1例55岁女性患者因未遵医嘱定期门诊复查及早期功能锻炼，出现关节僵硬，膝关节活动度10°～100°；其余患者膝关节活动度0°～125°。术后2d及6个月的后外侧柱关节面塌陷深度、胫骨平台后倾角及Rasmussen解剖评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后2个时间点间差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月美国特种外科医院（HSS）评分显著高于术后2d，差异有统计学意义（P<0.05）；获优19例、良3例、可1例，优良率95.6%。典型病例详见图2。

图2 患者，男，48岁，交通伤致左侧伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折（SchatzkerⅤ型） a、b.术前正侧位X线片；c～f.术前CT平扫及三维重建（红线示三柱分型，绿线示关节内非负重区截骨线）；g.术中截骨后充分显露塌陷的骨折块；h、i.术后2d正侧位X线片示骨折复位满意，内固定物位置良好；j～m.术后2dCT平扫及三维重建示塌陷的关节面解剖复位；n、o.术后6个月正侧位X线片示骨折愈合良好；p.术后1年膝关节功能满意

该手术适应证：①伴后外侧柱塌陷的胫骨平台SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，不伴有外侧柱劈裂骨折；②合并后内侧柱剪切骨折的后中央和后外侧柱骨折，外侧柱无劈裂骨折；③伴有半月板损伤、髁间嵴骨折、胫骨近段骨折等需前外侧切口处理的伴后外侧柱塌陷骨折；④伴有外侧平台核心负重区骨折需要固定的后外侧柱塌陷骨折。禁忌证：①胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折，无法手术重建者；②冠状位骨折线偏后的后外柱骨折。

综上所述，作者团队认为经外侧平台非核心负重区截骨复位治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折，具有术中视野显露清楚、关节面复位效果佳、术中充分植骨及术后并发症少等优点，有利于膝关节功能恢复。此截骨方法不涉及胫骨平台核心负重区，截骨不增加关节面损伤程度。但需要严格遵守截骨手术适应证及注意事项。同时作者也认为由于本研究为回顾性研究，病例数较少，随访时间较短，缺少与其他内固定方式的对照研究，故外侧平台非核心负重区截骨复位治疗伴后外侧柱塌陷胫骨平台骨折的确切疗效尚需进一步验证。

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