手术技术｜非典型股骨骨折治疗种的注意事项

手术经典

非典型股骨骨折（AFF）是一种代谢性骨病，以前多数认为AFF是由长期服用双磷酸盐药物导致的股骨干部骨折，但目前认为双膦酸盐的使用并不是与AFFs相关的唯一危险因素，它与骨重塑改变和不利的机械环境有关。

疾病的诊断

5个主要标准需符合4个:

1、轻微或没有与骨折相关的创伤;

2、起源于外侧皮质的横向(或稍倾斜)定向骨折;

3、完全性骨折可表现为“内侧尖刺”或喙状(下图)，而不完全性骨折可表现为“内侧尖刺”(下图)骨折只累及外侧皮质;

4、轻微或无骨折粉碎;

5、局部外侧皮质骨膜或骨内增厚(“膨大”或“喙状”)(下图)。

次要标准可能存在，也可能不存在，包括：股骨皮质厚度的全面性而非局限性增加、大腿或腹股沟疼痛、双侧不完全或完全性骨折、延迟愈合或骨不连。

因其特殊性，处理AFF时必须意识到某些特定的问题，包括骨折不愈合的风险，内翻塌陷，过度的前外侧弯曲，骨折水平的骨内增厚导致骨折复位不良和钉通道，以及皮质穿孔的可能性。

诊断时应注意

1、诊断后停止使用包括双磷酸盐、RANKL抑制剂或类固醇在内的违规药物。

2、继续补充维生素D和钙，并限制负重。

3、实验室和骨骼生物标志物检查应包括:甲状旁腺激素，25- OH维生素D，基础代谢组，钙，磷，骨骼特异性碱性磷酸酶，骨钙素骨转换标志物等等。

4、在x线片改变的情况下，如果患者没有前驱的大腿疼痛。须对患者进行专门教育，如果患者出现“红旗”症状，包括大腿或腹股沟负重疼痛，应联系医生就诊。

5、影像学上显示AFF不完全骨折的有症状患者应考虑预防性手术。

处理AFF的简化流程

手术治疗

手术治疗的主要方法是髓内钉固定，由于不是所有的股骨形态都能适应髓内植入，所以钢板也是一种治疗选择。手术固定AFFs的目标是立即负重，恢复长度，对齐，旋转，并通过可能的碎片间压迫和可能的生物增强促进愈合。

一、髓内钉

在适合髓内固定的AFFs中有许多挑战。术者可考虑采用侧卧位来减轻变形力、软组织约束，以及获得合适的扩孔和植入轨迹。植入中应注意:

1、选择曲率半径尽可能小的钉子，并考虑使用“对侧”装置（

 “opposite side”device）以更好地匹配曲率;

2、当穿过股骨弓形顶点时，在钉入时增加更多的外旋，使钉的弓形与股骨的前外侧弓形相匹配。该方法已被证明可产生较小的内侧和后部骨折间隙。然而，这可能会增加放置远端锁钉的难度。

3、在置钉时增加额外的4至5度外翻，可以减轻内翻复位不良，但要注意前侧皮质“爆裂”;

4、使用阻挡钉调整钉的轨迹，使钉的远端部分在股骨远端外侧和前方。

5、考虑在透视下推进，以防止前方皮质穿孔。如果钉子难以通过或复位，且无法矫正，则应考虑取钉并转钢板。

6、扩髓时，识别骨折部位局部皮质增厚是很重要的。骨折部位硬化的外侧皮质可能会将钻移向内侧，从而导致内翻复位不良。所述的解决这个问题的方法包括使用锋利的锥子或硬钻缓慢地进行(下图)。

7、骨折间隙超过2毫米会增加骨折不愈合的风险。钉入后出现医源性皮质穿孔或骨折残留间隙大于2mm时，应采用切开复位内固定，取出髓内钉。

8、可以使用经皮辅助技术以维持近端碎片并使钻偏侧(下图)。当扩髓偏心导致骨折复位不良时，可能需要放弃经皮技术进行开放治疗。

二、弹性髓内钉

弹性髓内钉(EIN)是儿童骨折护理中的经典应用，但最近的研究已经调查了其在AFFs治疗中的应用。EIN的优点是能够适应狭窄的髓内管，并引导过度的前外侧弯曲，同时也具有微创性。

三、接骨板

有afs的股骨通常有不典型的轴状形态，这可能使其难以通过髓内植入物。在这种情况下，切开复位和钢板固定是首选。在任何可能的情况下，都应采用微创骨接术，通过尽量减少软组织损伤来增强生物愈合特性。考虑到延迟愈合的倾向和保留骨折部位生物特性的愿望，尝试实现充分的闭合复位是合理的。充分复位，尤其是矢状面复位，保留软组织不足以过度补偿复位不良，必要时应采用切开复位。

参考文献：

1.Special Considerations in Management of Atypical Femur Fractures.

2.Evaluation andmanagement of atypical femoral fractures: an update of current knowledge.

3.Surgical Treatment of the Atypical Femoral Fracture: Overcoming Femoral Bowing.

END