【引用本文】蒋宁, 李金坤, 曾宪铁. Freiberg病的评估与治疗进展[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2023, 16(8): 756-761.
【引用本文】蒋宁, 李金坤, 曾宪铁. Freiberg病的评估与治疗进展[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2023, 16(8): 756-761.
蒋宁1 ，李金坤2,3，曾宪铁4
1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.浙江中医药大学第二临床医学院，杭州 310053；3.浙江中医药大学附属第二医院（浙江省 新华医院），杭州 310005；4.天津市天津医院足踝二病区，天津 300211
通信作者：曾宪铁，E-mail：zengxiantie@163.com
摘要
【关键词】Freiberg病；跖骨头骨软骨病；手术治疗
Freiberg disease is a rare foot and ankle disorder, which usually occurs in the second metatarsal head and has a slow and progressive progression. In the early stage of the disease, patients often present with forefoot plantar and metatarsophalangeal joint pain, and the pain worsens after weight-bearing movements. In the advanced stage of the disease, collapse and sclerosis occur in the affected metatarsal bones. Conservative treatment is chosen in the early stage and surgical treatment is mainly used in the advanced stage under the guidance of Smillie classification. In this article, we review the anatomy, epidemiology, etiology, imaging evaluation, clinical classification, and treatment therapy so as to provide a basis for the clinical management of Freiberg disease.
【Key words】 Freiberg Disease; Osteochondrosis, Metatarsal Head; Surgical Treatment
Freiberg病是第四常见的原发性骨软骨病[1]，由Freiberg于1914年首次报道了6例并命名，Kohler于1915年以第2跖骨头坏死来描述，因此Freiberg病又称第2跖骨头缺血性坏死或跖骨头骨软骨病。早期，患者前足偶尔出现疼痛，没有明显的损伤，赤脚走路和穿高跟鞋时疼痛加重；中期，受影响的跖趾关节通常出现积液和周围肿胀，有触痛感，关节活动范围减小并伴有可触及的捻发感和严重的足底或背部压痛；随着疾病发展，跖趾关节可能会出现爪状或交叉样关节畸形[2]。疾病早期以保守治疗为主，并以减轻受累足压力为原则，是所有Freiberg病患者的首选，当保守治疗不能取得预期效果时，手术治疗最终不可避免。尽管文献中描述了各种手术治疗，但对于最佳手术治疗尚未达成共识，且不同手术方案各有利弊，少数患者在手术治疗后存在不同程度的功能缺失，因此选择合适的治疗措施尤为重要。本文从解剖学、流行病学、病因、影像学评估及分型、治疗等方面进行综述，为Freiberg病的临床治疗提供 依据。
1 解剖学
跖骨位于足底部，是足骨中唯一的长骨。跖骨近端为跖骨底，中部为跖骨体，远端为跖骨头。跖骨头与近端趾骨相连构成跖趾关节；跖骨底与跗骨相连构成跗跖关节；跖骨与足底韧带、肌腱共同构成足弓，第2跖骨与第1、3跖骨形成内侧纵足弓。趾长伸肌与趾短伸肌在第2跖趾关节背侧交叉汇合并穿过第2跖趾关节，在行走时起到背伸足趾和稳定足趾的作用；两条骨间背侧肌穿过第2跖趾关节，在横平面上起到稳定跖趾关节的作用[3]。
Petersen等[4]在一项大体标本的研究中发现，小跖骨骨干的主要血供来自跖骨基底区域从跖底动脉分开的血管；第2跖骨头血供来源于足底内侧动脉分支和足背侧动脉，这两条血管汇合在跖骨头周围形成血管环，并为跖骨头周围提供骨外动脉网络，该网络的小动脉分支在跖骨皮质上向远端延伸，进入跖骨头；软骨下骨的血供来自头部动脉，这些动脉在内侧、外侧和背侧进入并分成致密的软骨下动脉网。
Freiberg病可覆盖所有年龄阶段，但好发于青少年运动人群，男女比例为5∶1[5]，第2跖骨受累占68%，第3跖骨占27%，第4跖骨占3%。Kilic等[6]报道14例 Freiberg病患者，男女比例为1∶13，平均年龄 29 岁； Çevik等[7]分析24例 Freiberg病患者，平均年龄29.4 岁，男女比例为5∶19；Mutlu等[8]报道60例65足，男女比例为 1∶2，第2跖骨受累50足，第3跖骨受累9足， 第4跖骨受累 6足。由于 Freiberg病不是常见的足踝疾病，各报道的样本量均较少，当前可获取的流行病学信息有限。
目前，关于Freiberg病机制的研究较少，且尚未形成共识。大多数学者认为 Freiberg病由多种因素引起，主要包括创伤、足部力学和足部血供，此外糖尿病、系统性红斑狼疮、高凝血等全身性疾病也与其发展有关[2]。
第2跖骨是最长的跖骨，人在行走、奔跑、跳跃等 负重或运动过程中会承受较大的应力，其干骺端和生长板易受到多次、反复的微骨折而引起软骨下骨的血液供应损失、松质骨塌陷和软骨变形。第2跖骨背侧动脉的分支通过关节囊韧带及骨骺骺板，青少年由于在发育阶段骺板末闭合，当关节囊和骺板受到冲击时会使血管受压，损害骨骺血供，导致血运重建失败，从而引发疾病进程[9]，这也是青少年运动员好发Freiberg病的原因之一；此外，部分Freiberg病也与第2跖骨背侧动脉的缺如有关。
当发生外翻畸形时，负重应力从第1跖趾关节轴线发生转移，足部正常的力学结构遭到破坏，第2跖骨头下将承受更多压力，导致其骨骺和软骨的损伤，从而诱发第 2跖骨头骨坏死[3,10]。有研究表明，先天性腓肠肌挛缩是跖骨超负荷的一个潜在因素，趾长伸肌和长伸肌在行走时被动增长，从而减少踝关节背屈，使承重压力从后足转移至前足而导致前足压力增加和过载，从而引发跖骨疼痛[11]；另一个潜在因素是穿着不合脚的鞋子所导致的前足压力过载，如穿着高跟鞋导致过度背屈姿势可能增加背侧软骨下应力，加之女性足底肌力较弱，因此Freiberg病好发于女性患者[12]。
Freiberg病早期，X线片除显示关节间隙扩大外，关节和骨结构无明显异常；MRI更为敏感，表现为骨髓水肿、骨缺损和软骨损伤[11]，T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号。随着骨坏死的进展，X线片上显示跖骨头逐渐变得扁平和塌陷，可见关节内游离体、关节间隙变窄伴跖骨头硬化、软骨下骨密度增加等[2,13]；MRI表现为跖骨头塌陷，T2加权像出现低信号，与X线片上的硬化相对应[14]。
Smillie[15]根据病理学改变和影像学分期表现系统描述了术中观察到的跖骨头结构变化，将Freiberg 病分为5期：Ⅰ期为缺血的骨骺出现裂隙，裂隙两侧松质出现硬化；Ⅱ期为跖骨头松质骨发生吸收，导致软骨下骨发生下沉，而边缘和足底软骨保持完整，导致关节面轮廓的改变；Ⅲ期为持续的吸收使软骨下骨进一步向头部中央下沉，两侧骨质突出更为明显，足底软骨保持完整；Ⅳ期为中心部分继续下沉，关节面凹陷无法恢复正常解剖结构，周围突起在中央部分断裂形成游离体；Ⅴ期为跖骨 头畸形，只有跖骨软骨的足底部分软骨保留了头部的原始轮廓，关节内游离体体积缩小或消失，跖骨干增厚致密。
保守治疗以缓解跖骨头压力、消除疼痛、减少跖骨头变形为目的，是治疗Freiberg病的首选方案[2,13,16]， 如口服抗炎药物和注射类固醇、减少跖骨头负重、减少跑步跳跃等高冲击性活动、穿着矫正鞋、使用带跖骨垫或跖骨棒的矫形器来缓解跖骨头下的压力，疼痛剧烈时可使用石膏进行外固定[13,17-19]。
对于保守治疗无效和疾病晚期患者，可根据Smillie分型选择手术方案[20]。常用的手术方式主要分为：关节保留术，如钻孔减压术、关节清创术和截骨术；关节重建术，如关节成形术和骨软骨移植术等。但以上方案只是依据疾病所处阶段提出治疗建 议，并不一定是最佳治疗选择，最终手术方案应对每 个患者进行全面评估后进行制定。
减压术的目的是缓解因缺血而升高的跖骨头骨内压力，促进坏死骨和软骨表面的血运重建。该技术在治疗距骨坏死、股骨头坏死和月骨坏死等骨坏死中均获得良好的疗效[21-23]，但针对该技术治疗Freiberg病的报道仅2例。有研究在跖骨头发生结构 变化前使用1.1 mm克氏针在跖骨头上多次开孔行跖骨头核心减压治疗，经过5年的随访，患者无疼痛，能够不受限制地参加体育运动[24]。Dolce等[25]使用克氏针在每个跖骨头上钻5个孔，术后9周时患者无疼痛 感，术后12周复查X线片显示跖骨头硬化消退，术后14个月时，患者所有症状均消退。
关节清创术是将病变部分的游离体、骨赘和分层软骨进行移除，可减少对跖骨头血运的损伤，其破坏性小、不影响后续手术治疗，是一种简单、可重复的手术，单独使用关节清创术适用于无明显骨或软骨缺损的骨撞击或关节内游离体引起的疼痛[12]。关节清创术对疾病早期患者有较好的疗效，去除病变部位后可防止其炎性改变，常在进行其他手术之前实施关节清创术，因此单纯使用关节清创术的文献 报道较少。Erdil等[26]对14例患者行关节清创术和跖骨头重塑术，平均随访40.2个月，术后1年美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝-后足评分和第2跖趾关节活动范围较术前有明显改善；Viladot等[27]使用关节清创术联合微骨折术治疗13例Freiberg病晚期患者也获得了满意的疗效。
跖骨头成形术可以缓解Freiberg病晚期的关节 疼痛，但切除受累跖骨头可导致邻近跖骨下的压迫性跖骨疼痛，甚至导致足趾畸形[19]。此外，切除跖骨头会使足趾不稳定，再次使前足的受力不平衡，而使用间置物的插入式成形术能改善单纯关节成形术的不足。Çevik等[7]报道了使用趾短伸肌腱作为间置物的插入式关节成形术治疗24例Freiberg病晚期患者，术者首先使用克氏针在近端跖趾关节面中心钻孔，取5~6 cm 趾短伸肌腱穿过孔洞，再用线把肌腱制成球形缝合在包膜下面。研究者对患者进行长期AOFAS评分和影像学评估，末次随访时的总体AOFAS评分优良率较高（91.6%），且有满意的影像学结果。虽然疼痛减轻程度很好，但跖趾关节活动度没有增加且有2例出现疼痛，可能是行单独切口获取自体肌腱移植物而导致供体部位感染和形成过敏性瘢痕。为了最大限度地降低感染风险和患者发病率，Abdul等[36]对23例患者以跖骨干骨膜和脂肪蒂作为移植物进行治疗，将其放入关节间隙并向下缝合 至足底板，患者术后的VAS和AOFAS评分均有显著改善，仅1例发生伤口的表浅感染。这种使用骨膜和脂肪作为间置物的新型术式，不仅改善了患者的疼痛，还避免了因切口造成供体部位感染。
骨软骨移植术是将非承重区域的健康透明软骨移植到局灶性软骨缺损处，以恢复功能并缓解疼痛。该术式通常用于髋、膝关节，Hayashi等[37]提出将其用于 Freiberg病，其主要优点是替代跖骨头的正常关节面，即使在存在大面积软骨损伤的情况下，也能恢复跖趾关节的一致性。骨软骨移植物镶嵌在受体窝中，无需额外固定即可保持稳定，且移植物表面和受体部位的接触有助于早期愈合。
Georgiannos等[38]和Kim等[39]发表的采用自体骨软骨移植术与背侧闭合截骨术治疗Freiberg病的对比研究显示，绝大部分患者末次随访的VAS与AOFAS评分较术前均有显著提高。Georgiannos等[38]的研究中所有患者均是运动员，接受骨软骨移植术治疗的患者比接受跖骨截骨术治疗的患者提前2~3周恢复训练和运动。此结果可能由以下原因造成：①在移植组中患者关节活动度较截骨组有所增加，关节一致性也得到改善；②骨软骨栓与骨窝之间大面积接触也有利于早期骨间愈合。上述优势使运动员能够更早地恢复到以前的运动水平。此外，用透明软骨修复的关节表面是耐用 的，能够抵抗重复性应力和满足高要求的体育活动。
Freiberg病是罕见的足踝外科疾病，其病理特征是跖骨头骨软骨缺损或跖骨头缺血性坏死，已有研究表明保守治疗和手术治疗能取得良好的临床疗效，但手术治疗存在一定的危险因素。关节清创术虽然不妨碍其他外科手术，但改变了跖趾关节的解 剖条件，可能会加剧病情恶化。目前，跖骨截骨术的术式繁多，不同的截骨术广泛应用于Freiberg病的中晚期且具有较好的临床疗效，但由于跖骨头脆弱的血运，在截骨过程中很可能会导致跖骨头内侧和外侧血管损伤，中断跖骨头的血供；另有研究表明，截骨术会导致跖趾关节的活动度降低，部分患者存在关节僵硬和受累足趾轻度畸形[39]。插入式关节成形术的间置物具有容易获得和高性价比的特点：①间置物通常来自自体的掌长肌肌腱、腓骨短肌腱和趾长伸肌腱、趾短伸肌腱等；②肌腱间置物不仅可以维持关节表面间隙，还能防止运动过程中的骨撞击，且术后也很少有并发症发生。骨软骨移植术适用于损伤较严重或者经其他手术治疗失败的患者，此外对于那些对运动要求较高的患者，骨软骨移植术也是较好的选择。
综上，Freiberg病的手术方案有很多，每种术式均有良好的临床效果，同时存在不同的术后并发症，因此术前首先应对所有患者根据Smillie分型制定初步手术方案。保守治疗和保留关节手术，如钻孔减压术、清创术及截骨术适用于Ⅰ~Ⅲ期的患者；关节重建术，如关节成形术、骨软骨移植术等适用于Ⅲ~Ⅴ期的患者。此外，需要考虑患者的年龄、症状、整体力线、畸形程度、经济水平和患者的个性化需求来确定最终手术方案。
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