桂枝中葛根汤方症讲解

2014-04-14 17:19阅读：453

春风化雨杨柳青，氤氲气象万事新。
时光蹉跎岁月痕，揽月足迹志凌云。
恒加毅力更潜心，与时俱进在于勤。
莫讶雄才无处行，庖丁解牛古今情。
一年之季在于春，一生之计在于勤，学习趁年轻，补漏趁天晴，学习共互勉，临床共受益。
“太阳病，项背强几几，反汗出恶寒”，这里虽省略了“发热”二字，但是“汗出”者，仍是太阳病中的桂枝汤方症，“汗出”者，表阳处于释放，此条却仍与具有发汗表散功能的麻黄与葛根，所以这里加入了一个“反”字，这个“反”字在说明什么，这个“汗出”，为何还需要“发汗”呢？这里加入葛根与麻黄的临床意义是什么呢？星期天晚上八点准时开课，相聚YY房间（43511818），共同在学习中体悟论中之真谛。
总结：以上我们共讲到了第十三原条文，回顾一下，这数月的心理路程时，真是感到：“路漫漫其修远兮，吾将上下求索，”我们虽然在讨论圣典《伤寒论》，实乃是我们在围绕着一二三辨症法大纲进行层层剥茧，用论中的原文作论据，以支持我们的论点。
这里并不是固执的去标新立异，此乃正是沿着前辈大师刘绍武与胡希恕所未能完成的历史使命，我们是站在邪气的角度去分析论中的原文，把伤寒当成伤藏时，以改圣典六病的真正内涵，以再还圣典的辉煌，更加符合临床实际的需要，更重要的是我们不再被祖国医学派生出来的诸多支脉所淹没，为祖国医学的博大深所困惑。
我们只要把握到了立体空间三进位之法则，就把握了邪气所带来阴与阳性的波频，赋于治疗中的辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴的特点，邪气导致阴与阳性的病种，治疗中出现温热与寒凉药性功能归属，即秉赋于阴与阳两大类型，这样就会去繁就简，一目了然的弄懂伤寒所论之真谛。
通过以上共十三条原文解读。
一：已解决太阳病中的中风，伤寒，温病，热病的概念，因为三阳者，均是邪气导致用阳处于悍的状态下进行的。
二：伤寒即是伤藏，在正气与邪气的病态情况下，出现升降出入失调，阴阳偏盛偏衰的关系。
三：发热恶寒者，发于阳，无热恶寒者，发于阴的概念，是对整个《伤寒论》的病性定性定位的总概念。
四：病人身大热，反欲近衣，此热在皮肤，寒在骨髓。病人身大寒，反不欲近衣，此寒在皮肤，热在骨髓，此条看似是简单，他却寓意深远，在论中开篇即揭示了阴与阳的两大概念，如论中所说的：“服汤已，脉暴

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出者，死，微续者，生”，虚阳浮越于体表，身体反而出现假象的大热；火热冰伏，身体却出现大寒，反欲近衣的因实而致的假寒之象。又曰：“伤寒，但厥无汗，而强发之，未知从何道出，或从鼻出，或从目出，此名下竭上厥，为难治”，此乃阴血下竭，火热内焚之因，误治而导致的虚虚实实之症。是对寒热两极进行的原条文支持与最完美的解译，让我们在临床中尽早的发现其正与邪，阴与阳，盛与衰的两大极端。
五：太阳伤寒，中风，温病，热病同属于表阳在邪气的作用下，用阳处于悍的阶段，并没有真正意义上的虚实之分，只是相对而言。
六：太阳伤寒，中风，温病，热病，均属于里阳病的总概念，是里阳递增与分属出来的阶段性的病状反映，同时这类病种，并不是为单单的太阳病而论，而是以太阳为病的方位下，涉及到的内伤外感及杂病的治疗原则与疾病范畴。
我们也例举了太阳中风，太阳伤寒，太阳温病的三个不同的阶段性的病变。
如太阳中风中的病因病机是阳不能在固敛中，既损阳气也耗津血的结果，阳气是功能，津血是物质。损伤了阴与阳的载体“津液”，就会发生痉病。这时更有化热为实，化虚为寒的临床观点，与后世所论之中风，以及与《内经》中所论及的“煎厥与薄厥”者，是相提并论之的总病机。
七：太阳中风，阳浮阴弱者，是在专门讲太阳病中风的病因病机，并非后世所言论中的“阳浮为阳脉，阴弱为阴脉”的“脉名”。
八：更重要的是太阳病欲传与不传，形成前趋症，后期病，如伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉急数者，为欲传也。伤寒二三日，少阳阳明症不见者，为不传也，太阳病，头痛至七日以上愈者，以行其经尽也，若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈，这些前趋后期与传与不传者，均为后文埋下了伏笔，临床意义甚是深远，真可谓是“韵不高而用思精”矣。
我们虽然在讲《伤寒论》原文，实乃与《神农本草经》进行同步讲解，从《伤寒寒》中所涉及到的中药，联系《神农本草经》中的药用性味与功能，使我们回到古代的思维方式上来，在复古中医与复苏中医中进行空跨越时，与临床密切相结合。更重要的是能与时俱进，因为我们知道“疗效才是硬道理”之明训。
接下来我们讲论的第十四条原文
太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。
太阳病者，表中之表阳病是也，表阳中的太阳不能开宣通透，风寒束表，邪无去路，表阳外郁上凝，表阳失温失养，则头痛，因为头为诸阳之会，这里以头痛代表太阳病的提纲概念，即“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”
发热，即发热恶寒者，发于阳是也，只于发于三阳中的那个阳呢？就要结合三阳病中的临床具体情况而定，今头痛，发热，汗出，恶风者，是发于三阳中的太阳中风症。
发热者，正阳之气，受邪气所调，处于受邪之域中的表中之表阳，导致了太阳病。如果发热，无汗，恶寒者，是太阳伤于阴寒之气，如果发热而渴，不恶寒者，为发于太阳温热病。今头痛，发热，汗出，恶风者，乃为太阳中风，风性疏泄，用阳较悍，发则头痛，发热，汗出，恶风者，正邪气相搏，邪气自寻出路是也。
汗出者，一表阳处于释放，即用阳处于悍性，迫使邪气从汗出而退，二是发热汗出恶风者，邪气呢？不随发热汗出而退，仍然头痛，发热，汗出恶风者，汗出既损表阳，也耗气津，是可以导致后来出现的柔痉。与无汗而形成的刚痉成正比。
恶风呢？是对发热恶寒者，发于阳而定性的，表阳虽处于悍的阶段，在悍卫表阳中，反映出来的一个事件的两个方面，一是用阳处于悍，说明正阳处于表阳之中，二是卫阳处于悍卫的作用，失去的温养之性，即发生发热恶风者，发于阳，恶风呢？与恶寒是互文见义之词。
桂枝汤主之者，即属于桂枝汤法的主治范畴。此条乃是太阳中风的主症，省略了主脉：“浮缓”，突出的是主症与主方，是属于病因病机中的桂枝汤方药的临床应用点。与此后出现的“太阳病，脉浮数，可更发汗相区别。
太阳病中风的“主脉主症“包括以下几点：
一：主脉“浮缓“。二主症“发热，汗出，恶风。”三：病因病机“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”。四：中风的主方“桂枝汤”。
北京中国中医药大学郝万山教授讲，东汉末年，军伐混战，民不聊生，虽有纸张出现，但也是上层社会的珍品，并非市井所能得到，更况用于书写长篇之论，所以当时应当是真正意义上的“洛阳纸贵”，圣典已经说了太阳中风的病因病机，那为何这里又重复说明太阳中风之症呢？这就是医圣要让我们知道广义与狭义中的太阳中风症，太阳伤寒症，太阳温热症的个性化病变。
即点明了太阳中风病的病因病机，这里再次点明太阳中风症的主症，主方，与狭义病中的太阳伤寒与太阳温病，太阳湿病等进行鉴别诊断。
太阳病，头痛者，三阳及三阴均有之症，发热，三阳与三阴亦有之症，汗出亦有虚实之分，发热，恶风，汗出，头痛时，才是符合病发热恶寒者，发于阳的总概念，再细分出发于三阳中的那个阳呢？再根据各个阳性发病的特点，作出最后的鉴别诊断。此头痛，发热，汗出，恶风，脉浮缓者，发于三阳中的太阳，又递属于三阳病中的太阳之为病，即总纲所曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。脉症合参，确定为太阳中风的主症为“汗出”，主方为“桂枝汤”，这又与太阳伤寒中的无汗，麻黄汤方症相对比较时，论中是各有其主脉，主症，主方的概念。
此虽有短短十七个字，却点明了太阳中风中的主症，主方，为临床进行鉴别诊断时，我们可用“主症主方”之法进行归类辨症时，更加说明主症与主方的适应范畴。
第15条原文解读
太阳病，项背强紧紧，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
太阳之为病。脉浮，头项强痛而且恶寒，发热，恶寒，汗出，脉浮缓者，桂枝汤方症。发热，恶寒，无汗，脉浮紧者，麻黄汤主症。发热而渴，不恶寒，但恶热者，太阳温热病，麻黄杏仁甘草石膏汤方症。今太阳病，头项强痛，延续到了背部强硬而紧束的症状，不汗出而恶寒者，麻黄汤加葛根汤主治，本不汗出，今却反而出现了汗出恶风的症状，头项部的强痛的部位增加到了背部，使头项部强痛延伸到了背部亦强硬而痛的临床症状出现。
如果脉浮紧，头项背部强痛或引发腰部肌肉紧张而出现无汗恶风寒者，表寒郁滞，当与麻黄汤加葛根汤法主之，宣而发之，升而透之，三阳中的太阳得开，津液得敷，阴寒之邪气得驱，局部的经脉血气得以滋养而愈。
今上症已备，条文中却出现了个“反”字，即“反”汗出恶风者，说明是本不当汗出的，今“反”而出现了汗出之症，这很有可能是经过了一个治疗的阶段，是麻黄葛根方症，因为汗出，导致了桂枝葛根汤的方症的出现。
这说明太阳的阳气释而不收，阳气不足以通透于背部，又因背部的强硬，反过来又郁滞了表阳的敷布。因为背为诸阳之表，也说明了在太阳中风症的表阳症未解的前提下，或者在麻黄汤的表汗法后，出现了以太阳病中风的表阳症，表阳对气，津，阳的敷润，不能通透到背的表阳部，是属于太阳阳释津伤的一个过程，导致了太阳柔痉病状的一个新症状，如《金匮要略》云：“太阳病，发汗太多，因至致痉”。此津从汗伤，阳中汗释，阴与阳的载体失滋失养失柔，筋骨失养，表阳呈强硬状，失去血脉滋养而致的柔痉病态，这里的柔与刚也是相对而言，与表阳虚实相对而言之理是相同等的，均是表阳中的太阳用阳处于悍的太过所致的病态观。
“太阳病，其症备，身体强紧紧然，脉反沉迟者，此为痉，括蒌桂枝汤主之”。此乃三阳中的太阳症状俱备，脉沉迟，身体强紧紧者，此表阳症中的津液失滋失养，表阳中的太阳之邪气处于冰伏的状态。此脉之沉与迟呢？是正阳受邪气的冰伏，正气因为伏而待出的概念，并非真正意义上的“脉沉迟”处于“寒实”之症状。
“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤，不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。此为三阳中的太阳不能开发宣透，寒气收敛过甚，郁滞气津，津血不能敷润之刚痉者，汗津受束，临床则见无汗与小便反少的反常状态。
汗尿反少者，阴寒之气滞而不能通降透发宣泄是也，是邪气无去路所致是也。
以上三条佐正了三阳中的表阳症有以下几种情况是：汗出损耗到了阴与阳中的载体“津液”，反汗出者，是属于桂枝汤法加减中的柔痉，无汗则属于麻黄汤法加减中的刚痉。柔痉加栝蒌根，刚痉加葛根。栝蒌苦寒，直接起到清热消肿，滋生津液，清热则津液不受灼伤，津液生有利于热气消退，达到津液生而热消，热消散而津液生的良性循环，实乃一药一举两得之用。
这里省了“发热”二字者，“汗出”而表不固，从“反”字中暗示着用麻黄的临床意义。因为“汗出”，麻黄汤是发汗之峻药，是以犯麻黄九忌之一，“反汗出”者。有先用麻黄汤之嫌，也因为汗后，不可以再与麻黄汤，“无汗之表症”，出现了“有汗之表症”，所以这里是以桂枝汤为主。
方中仍以桂枝汤法，以立阴阳之位，布营卫之源，畅血气之道，减桂枝一两者，就是要让芍药三两去遏制麻黄法的劫发之性，寓意用为重于和而轻于宣，和者，调和营卫，气血，津液，使麻黄三两，持有炳之源，载津液以还表阳，由葛根畅达表阳之气，化津液之柔性，从容以缓，以济用阳之所悍，使太阳在表之阳，得以通透发挥其既悍且柔之性，虽曰麻黄持有本之源于汗津（胃与谷气），不如说是表阳持有津液之源者，是因为如此，我们当重新审视方中重新组合后产生的功能性味中，桂枝汤法中的芍药与甘草，生姜与红枣，是重在用阴和阳，麻黄三两载津液之源以济表阳，葛根四两以升发津液之量，麻葛二味，均是在桂枝的静态中以求动，静者，以重视津液阴血的滋养，动者，以求功能性质的完全发挥。
临床则有正汗止，邪气汗出的双向功能调节作用。所以《内经》上说：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，即此理是也。
桂枝加葛根汤方
葛根四两，麻黄去节三两，桂枝二两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，。
以上以水一斗，先煮麻黄，葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。
方解：桂枝加葛根汤法者，即桂枝原三两，减至二两，与甘草二两平等相遇，更在生姜，红枣化生的卫阳，营阴之气味相济，以总调和诸阴阳之功能，使阳气者，从柔以养筋；更有芍药三两，合桂枝，生姜，红枣，甘草者，调阴以和阳，使精者，精则养神。
桂枝汤法，减桂枝一两后，乃不失桂枝汤法中的调和阴阳，气血，营卫的功能，使汗出中的用阳之悍，以得到阴柔之供给，使以麻黄，葛根者，以宣而透之，升而发之，麻黄所满载之津液，从容出表，得葛根之气，升而举之，直达病所，以完成对汗出津伤气耗阴损的供给与滋运之正能量。
我们也可以这样理解之，桂枝汤法所酿发的汗血水汗，由麻黄葛根辛甘发散之法，引而领之，从里达表，由内到外，由血到气，由营到卫形成浩浩荡荡之气，从表阳以化柔，正汗止，邪气汗出乃愈。
所以古人曰：“治外如将，雷厉风行，汗之不以偶，下之不以奇”是也。《内经》曰：“阳加于阴，谓之汗”。
如果麻黄量大于桂枝时，是麻黄借桂枝的辛温之气，桂枝扶助三阳，麻黄透发太阳，三阳得助，释放中的表阳得收；麻黄透发太阳，使太阳的阳热得宣，局部的强硬得解；葛根布津其中，表阳得滋。全方合用三阳之气得以布达，太阳之气得以温开，阴寒之邪气得即驱且散而愈，在相对中的太阴得桂枝汤法的和调，谷气与胃气游溢其中，以资后天之本，营卫之源，以资万全之策。
方后说是：服药后“微微似汗出”者，说明太阳和于三阳之气，“不须啜粥”者，仍当是因为有表阳之邪气为重，也因为头项强痛的范围已经扩大到了背部。余如桂枝汤法者，禁忌是一样的。
歌曰：
桂枝减后二两称，芍麻葛根皆和阴。
葛根升津在阳明，鼓舞胃气四两均。
麻黄三两和汗津，芍药和阴三两准。
阳中之阳以见阴，阴中之阴津血润。
表中之阳表阳症，开表发表三阳并。
合一分三要记清，桂二麻三量不轻。
三阳释火营卫馨，乾中离火得虚临。
姜枣甘草中枢令，味归阴性以充形.

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