这里头学问大着呢!
前言
新型冠状病毒性肺炎,缩写为“新冠肺炎”比较简洁,朗朗上口、通俗易懂,本文暂用此简称。
发现新冠肺炎,流行病学是基础、是根本、是关键。但是随着全世界病例的不断增多,疫区的划定变得困难,目前也没有条件人人都检测核酸,影像学的价值仍然很大,地位也不可忽略。
磨玻璃阴影是病毒性肺炎的一大特色,在发病的过程中,绝大多数患者都有磨玻璃阴影,但是肿瘤、其他感染性疾病、间质性肺炎等等各种疾病都可能出现磨玻璃阴影,如何鉴别呢?
单纯依靠影像学鉴别新冠肺炎,很多时候几乎不现实,但是影像学可提供重要线索,结合临床一般不难鉴别。
什么是磨玻璃阴影?
肺部磨玻璃影,江湖人称GGO (ground-glass opacity) ,是一种具有特征性的影像征象:
①表现为密度轻微增加,增加程度小于实性改变,呈模糊的云雾状;
②病灶内仍可显示血管和支气管影;
③有学者认为只有高分辨率CT才有资格报磨玻璃,这对买不起高分辨率CT机器的地区很不友好。
图1
简单的说,磨玻璃阴影就是:雾里看花,隔层纱。
结节状磨玻璃阴影
在新冠肺炎危害人间之前,磨玻璃结节首先让人想到的是肺癌。其实新冠肺炎磨玻璃结节与肺癌一般不难鉴别:
①肺癌磨玻璃结节几乎不会干咳,更不会发热,有发热及呼吸道症状者首先鉴别新冠肺炎;
②肺癌磨玻璃结节变化很慢,1月之内几乎稳如泰山,而新冠肺炎的结节数天之内就会恶化。
下面一张是肺癌的磨玻璃结节,可以看到变化缓慢。
图2
而新冠肺炎的病灶又是怎么样的呢?我们发现它的变化较肺癌迅速。
图3
影像学上鉴别肺癌还是很有必要的,某人不体检,万一他之前就有磨玻璃结节,最近干咳发现病灶,是新冠肺炎还是肺癌?
01 看病灶数量
图4
图5
图4是新冠肺炎单发磨玻璃阴影,图5是肺癌单发磨玻璃阴影。 新冠肺炎、肺癌都可能表现为单发磨玻璃。但是,新冠肺炎的病灶,多发为主;肺癌的磨玻璃结节,单发更常见。
02 看病灶分布
病灶以胸膜下分布为主,要考虑新冠肺炎,特别是双肺多发者。
举个例子,下面这位患者,多发结节状磨玻璃,胸膜下分布为主,高度警惕新冠肺炎。
图6
03 看胸膜有无牵拉
图7
图8
胸膜牵拉、凹陷,首先考虑肺癌。
04 看病灶内支气管有无扩张
图9
薄层CT扫描磨玻璃结节内可见局部支气管扩张,高度警惕肺腺癌。
05 看 病灶形态
图10
病灶实性成分多,形态乱七八糟、不规则,警惕肺癌,特别是单发病灶。
片状磨玻璃阴影
片状磨玻璃阴影的鉴别更加复杂,因为病因太多,但是对于典型病例,仍然有线索。
01 看病灶的分布
新冠肺炎的特点是病灶沿着胸膜下分布,典型者与胸膜大约平行,病灶较少侵犯胸膜。
下面是新冠肺炎的磨玻璃,胸膜下分布为主。注意,大部分病灶与胸膜有一小点距离、不侵犯胸膜。
图11
有些患者,甚至进展为“白肺”,大部分病灶与胸膜也有一小点距离、不侵犯胸膜。
图12
电影《重庆森林》:我们最接近的时候,我跟她之间的距离只有0.01公分,57个小时之后,我爱上了这个女人。
《大话西游》:当时那把剑离我的喉咙只有0.01公分,但是四分之一炷香之后,那把剑的女主人将会彻底地爱上我。
放射科:当时那些磨玻璃距离胸膜只有0.01公分,知道患者有流行病学史之后,那些肺部阴影的病因被我秒杀。
下面的患者更典型,病灶沿着胸膜下分布,且与胸膜大约平行。
图13
而这个患者,虽然也有磨玻璃阴影,病灶也主要以胸膜下分布为主,但是仔细看,大部分病灶侵犯胸膜,而且有胸腔积液,不像典型的新冠肺炎,当然,假如患者有明确的流行病学史,也不能轻易的排除。
图14
再来看看这个患者,也表现为磨玻璃阴影,大部分病灶也不侵犯胸膜,但是磨玻璃阴影双肺弥漫性分布且相对均匀、常常不侵犯胸膜,高度提示肺孢子菌肺炎,假如患者有呼吸困难但不是特别严重,病程长,无明显发热,则很多是艾滋病毒合并肺孢子菌感染。
图14B
02 看病灶内部结构
典型的新冠肺炎,其磨玻璃阴影内可见细小的网格状阴影,是小叶内间隔增厚的表现,这个特异性相对较大。
图15
甚至表现为铺路石征。
图16
哪些疾病会出现这种情况呢?很多疾病都会,特别是间质性肺炎,结合临床表现,一般不难鉴别。
从图17看这个患者考虑肺泡蛋白沉着症,为何?
图17
①铺路石征非常清晰,新冠肺炎的铺路石征常隐藏在磨玻璃阴影内,视力差的有时还不容易辨认;
②病灶的分布更加不规律,靠近肺的中央也有病灶;
③病人表现为慢性呼吸困难,新冠肺炎等病毒性肺炎一般都是疾风骤雨!
下面这个患者是肺出血,从CT上是如何看出来的?
图18
①大部分病灶沿着支气管呈片状分布;
②患者咯血。
再来看这位患者,磨玻璃阴影内可见细小的网格状阴影,病灶也以胸膜下分布为主,典型的新冠肺炎,最终诊断“非典”肺炎。
图19
为什么?没有为什么,因为那年“非典”流行。
参考文献:
1.中华医学会放射分.《新型冠状病毒感染的肺炎的放射学诊断:中华医学会放射学分会专家推荐意见第一版》
2.张明强 王小辉 安宇林 等.2019新型冠状病毒肺炎早期临床特征分析.中华结核和呼吸杂志, 2020,43(00) : E013-E013.
3.陈蕾 刘辉国 刘威 等.2019新型冠状病毒肺炎29例临床特征分析.中华结核和呼吸杂志, 2020,43(00) : E005-E005.
4.Paul N S , Roberts H , Butany J , et al. Radiologic Pattern of Disease in Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome: The Toronto Experience1[J]. RadioGraphics, 2004, 24(2):553-563.
5.吴婧 冯采莲 冼新源 等.新型冠状病毒肺炎130例CT分布特点及征象研究.中华结核和呼吸杂志, 2020,43:网络预发表. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200217-00106
6.Tao Ai, Zhenlu Yang, Hongyan Hou, et al.Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. https://doi.org/10.1148/radiol. 2020200642.
7.杨鹏 邵发林 王贵洁.通过雾化诱导排痰提高新型冠状病毒核酸检测阳性二例.中华结核和呼吸杂志, 2020,43(00) : E018-E018.
本文首发:医学界呼吸频道
本文作者:云南省一院 孙丹雄
责任编辑:施小雅
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