干货太多了!
在第四届东方呼吸病学术会议上,作为中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射副主任委员,来自北京大学第一医院医学影像科的高莉教授,深入解读了病毒性肺炎的CT影像学特征。
高教授主要从细菌与病毒肺部感染之间的差异、病理改变和相关影像、病毒性肺炎影像学特点及其鉴别诊断等多方面给我们分享。
话不多说,直接上干货!
细菌性感染:炎症细胞位于肺泡腔内。
病毒性感染:炎症细胞位于间质上,即肺泡壁和肺泡间隔。
什么是肺间质?在了解肺间质前,首先得了解什么是肺实质!
肺实质:包括肺泡上皮及肺泡中的空气。
肺间质:肺实质之间的支架结构,是包绕在肺实质周围的结缔组织,其内走形淋巴及血管,呈网状,影像显示为“网格”。
网格分类
“大网格”:又称小叶间隔,常见于间质性肺水肿、癌性淋巴管炎。
“小网格”:又称小叶内间隔,常见于NSIP(非特异性肺间质病)、病毒性肺炎。
高主任指出,大小网格可以交互存在,但本质有一定差异。
01 病理特点
无气道壁增厚,气管--上皮和周围间质的炎症。
肺内—细支气管炎、呼吸性细支气管炎、间质淋巴细胞浸润(如图1)。
肺泡内出血、水肿和透明膜形成、弥漫性肺泡损伤(DAD)(如图2)。
02 病毒性肺炎的影像学类型
上面4张CT影像分别是不同病毒感染后的肺部影像表现。
a. 水痘-带状疱疹病毒感染,表现为双肺多灶性1-10 mm界限清楚或界限不清的结节性不透明(箭头),周围有光环或斑块状磨玻璃密度影(GGO)(箭头)。
b. 巨细胞病毒感染,表现为两肺弥漫性定义不清的斑块状GGO,伴有小叶间隔增厚(箭头)。
c. 人类偏肺病毒感染(HMPV)引起的肺炎在两肺内沿支气管血管束出现多个界限不清的结节(箭头)或GGO(箭头)。
d.甲型流感病毒感染,表现为两肺沿支气管束出现多个不规则的合并区(箭头)和弥漫性GGO(箭头),并伴有叶间隔增厚[1]。
高教授表示,这次新型冠状病毒主要以b(间质炎症)、d(实变)为主。
03 病毒性肺炎的影像学表现和病理对照
● 间质炎:
磨玻璃网格(典型表现);
小叶间隔和小叶内间隔增厚;
小叶核心结节(呼吸性细支气管)。
● DAD 肺泡出血、水肿:
磨玻璃;
实变。
● 呼吸性细支气管炎:
边界模糊的小叶核心结节。
● 细支气管炎:
树芽征;
空气潴留。
①磨玻璃伴网格:磨玻璃和网格是间质性肺炎最大的特征。
图1 NSIP (非特异性肺间质病)、图2 病毒性肺炎
②实变:
图1 细菌的实变,肺泡内空气被病理组织取代,片状高密度肺血管影、图2 病毒的实变,主要表现为DAD
细菌感染实变:炎症细胞填充肺泡,仅有效通气量减低。患者炎症初期很少出现呼吸困难。
病毒感染实变:主要表现为DAD,除有效通气量降低外,血氧交换消失。患者早期容易出现显著低血氧,呼吸困难,后期容易出现纤维化和牵拉性支气管扩张。
图1、图2中箭头显示DAD影像学特征
③树芽征
图1 结核引起的树芽征、图2 病毒引起的树芽征、图3 真菌引起的树芽征
④空气潴留:该特点仅指在呼气相引起的空气潴留,呼气不完全引起气体潴留。
图1 吸气相、图2 呼气相
01 弥漫的密度不均的磨玻璃:主要表现在流感病毒、新冠病毒肺部感染,影像学特征以磨玻璃为底,上面有很多“细小网格”。
图 1 流感病毒感染CT平扫影像学改变、图 2 流感病毒感染CT冠状位重建下影像学改变
● 甲型流感病毒感染:该病毒是唯一一个在病毒性感染上有病变分布特点的病毒。其病变主要在肺外周分布。
图1、2 甲型流感病毒感染CT平扫磨玻璃样改变和小网格改变、图 3 甲型流感病毒感染CT冠状位重建磨玻璃样改变和小网格改变
● 新冠病毒感染:新冠肺炎患者影像学特征以实变伴磨玻璃、细小网格为主。重症患者影像学表现为实变范围逐渐增大。
图1 新冠状肺炎患者,CT平扫显示实变、磨玻璃伴细小网格,实变逐渐加重、图2 新冠状肺炎患者,CT冠状位重建显示DAD,肺部呈条状肺不张。
● 乙型流感病毒肺炎:该感染主要影像学表现为实变、磨玻璃伴细小网格和小叶核心结节。
图1、2、3 乙型流感病毒肺炎,影像学表现为实变、磨玻璃伴细小网格和小叶核心结节
02 小叶间隔伴弥漫小叶核心结节:该影像学表现主要见于巨细胞病毒感染(CMV)、水痘-带状疱疹病毒感染肺炎。
图1 巨细胞病毒感染肺炎,影像学表现为小叶间隔伴弥漫小叶核心结节
图 1-3 巨细胞病毒感染肺炎,影像学表现为小叶间隔伴弥漫小叶核心结节
图 1、2 水痘-带状疱疹病毒感染肺炎,影像学表现为小叶核心结节伴“晕征”、图3 水痘-带状疱疹病毒感染肺炎患者皮肤表现
03 细支气管炎
图1、2 流感病毒感染,CT平扫影像学表现为细支气管、图3 流感病毒感染,CT平扫影像学表现为细支气管
图1-4 RSV病毒感染,以细支气管炎为CT主要影像学改变
图1、2 RSV感染后期,CT影像学表现为空潴留(箭头)
RSV病毒感染肺炎在成人中较少见,该患者为移植后感染,CT影像学表现以气道损伤为主。
04 DAD:该表现出现于SARS、新冠病毒、腺病毒感染肺炎。
● 重症肺炎
上图显示为重症肺炎CT影像学表现,以DAD为主要表现。
● 腺病毒感染重症肺炎:该病CT影像学表现以典型间质改变为主。
图1-4 腺病毒感染,CT平扫主要影像学表现为DAD
图 5 腺病毒感染,CT冠状位重建显示典型间质改变,小叶核心结节
图6 重症肺炎,CT平扫影像学以间质改变为主
● 支原体肺炎:该病表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格。气道壁增厚明显。实验室检查IgM阳性,临床症状常有剧烈咳嗽。
图 1 支原体感染,正位胸片
图2 支原体感染,CT影像学表现表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格,气道壁增厚明显
图 3-5 支原体感染,CT影像学表现表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格,气道壁增厚明显
● 伊氏肺孢子菌肺炎(PCP):该类患者应当详细询问病史,CT影像学表现为磨玻璃伴小叶间隔增厚,胸膜下“空置”。
图1 PCP感染 CT平扫表现为间质改变
图 2 PCP感染,CT冠状位重建表现磨玻璃伴小叶间隔增厚,胸膜下“空置”
● 过敏性肺泡炎:该类患者症状反复发作,脱离过敏原环境后,患者临床症状好转;CT影像学表现小叶核心结节,空气潴留。诊疗过程中应询问接触史(过敏原、花粉、尘螨)。
图 1 过敏性肺泡炎,CT影像学表现为小叶核心结节,空气潴留
● 皮肌炎:CT影像学表现磨玻璃、网格伴实变。该病特点慢性起病。
图 1 皮肌炎引起的肺部改变,影像学表现为磨玻璃、网格伴实变。患者灌洗液得到淋巴细胞;穿刺病理考虑机化结节伴间隔淋巴细胞
总结
病毒性肺炎影像表现多样性,除磨玻璃和网格外,还包括气道损伤及其他重症反应。
病毒性肺炎的影像学特征包括弥漫、多灶、磨玻璃,间质背景(如小叶间隔增厚、小叶核心结节)。
病毒性肺炎一般无坏死的影像学表现(病毒性肺炎若发生坏死,应考虑混合感染)。
临床诊断时,应注意病毒之间/病毒与其他感染/感染与肺感染共性、个性之间的区别。
特别注意,高教授多次强调,影像学只是辅助检查,不能确诊,确诊还应当结合临床(症状、体征、实验室检查等)。
高莉
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