环孢霉素A联合糖皮质激素治疗复发性HLA―B27相关性前葡萄膜炎的

【摘要】 目的 探?环孢霉素A联合糖皮质激素治疗复发性人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）相关性前葡萄膜炎的临床疗效。方法 28例（35眼）复发性HLA-B27相关性前葡萄膜炎患者， 随机分为对照组和研究组， 每组14例（研究组18眼， 对照组17眼）。对照组给予糖皮质激素治疗， 研究组给予环孢霉素A联合糖皮质激素治疗。比较两组患者治疗前后视力变化情况、前房炎症细胞改善情况、治疗显效时间、复发情况及不良反应发生情况。结果 研究组视力治疗总有效率为94.44%， 对照组视力治疗总有效率为94.12%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后3个月， 两组患者的前房炎症细胞均较本组治疗前改善， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；治疗后组间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者治疗显效时间优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组复发率0低于对照组25.00%， 差异具有统计学意义（χ2=4.836， P<0.05）。研究组不良反应发生率为14.29%， 与对照组的14.29%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 环孢霉素A联合糖皮质激素治疗复发性HLA-B27相关性前葡萄膜炎与单纯糖皮质激素治疗具有同样显著的疗效， 且不良反应少， 但联合使用环孢霉素A后能缩短病程、减少复发率， 值得临床应用。

【关键词】 环孢霉素A；糖皮质激素；复发性；HLA-B27相关性前葡萄膜炎
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.004
【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect of cyclosporine A combined with glucocorticoid in the treatment of recurrent human leucocyte antigen-B27 （HLA-B27） related anterior uveitis. Methods A total of 28 recurrent HLA-B27 related anterior uveitis patients （35 eyes） were randomly divided into control group and research group， with 14 cases in each group （18 eyes in research group and 17 eyes in control group）. The control group received glucocorticoid for treatment， and the research group received cyclosporine A combined with glucocorticoid for treatment. Comparison were made on vision changes， anterior chamber inflammation cells improvement situation before and after treatment， treatment effective time， relapse and adverse reactions occurrence situation in two groups. Results The research group had total effective rate of vision treatment as 94.44%， which was 94.12% in the control group， and the difference had no statistical significance （P>0.05）. After 3 months of treatment， both groups had improved anterior chamber inflammation cells than that before treatment， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in two groups after treatment （P>0.05）. The research group had better treatment effective time than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The research group had lower recurrence rate as 0 than 25.00% in the control group， and the difference had statistical significance （χ2=4.836， P<0.05）. The research group had no statistically significant difference in incidence of adverse reactions as 14.29%， comparing with 14.29% in the control group （P>0.05）. Conclusion Combination of cyclosporine A and glucocorticoid shows equal significant curative effect， comparing with simple glucocorticoid in the treatment of recurrent HLA-B27 related anterior uveitis， and they all have less adverse reactions， but combined with cyclosporine A can shorten duration of symptoms and reduce the recurrence rate. So it is worthy of clinical application. 【Key words】 Cyclosporine A； Glucocorticoid； Recurrent； HLA-B27 related anterior uveitis
葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病， 受到国际范围内广泛的关注。前葡萄膜炎是葡萄膜炎最常见的种类， 发病率占所有葡萄膜炎的50%～92%[1]。前葡萄膜炎病因和类型多种多样， HLA-B27相关性前葡萄膜炎是其中之一， 发病率占前葡萄膜炎的40%～70%[2-4]， 其发病年龄更早， 起病更急， 症状常重于常见的特发性前葡萄膜炎， 治疗不及时可能会导致虹膜后粘连、继发性青光眼、并发性白内障等并发症， 而且复发率较高。过去治疗葡萄膜炎的主要方法是激素冲击疗法。近年来， 环孢霉素A（cycloslporine， CsA）开始逐渐用于治疗葡萄膜炎， 并收到良好的治疗效果。王宁宁[5]发现环孢霉素A联合糖皮质激素治疗复发性伏格特-小柳-原田综合征（VKH）具有疗效显著、并发症少等优点。任亚琳等[6]通过实验发现环孢霉素A可以通过抑制白细胞介素-17（IL-17）的分泌来实现对HLA-B27阳性葡萄膜炎的治疗。本研究主要探讨环孢霉素A联合糖皮质激素治疗复发性HLA-B27相关性前葡萄膜炎的临床疗效。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 纳入病例为本院2013年6月～2015年1月收治的1年内复发的HLA-B27相关性前葡萄膜炎患者28例（共35眼， 其中有7例为双眼）， 随机分成研究组和对照组， 每组14例（研究组18眼， 对照组17眼）。其中， 研究组男12例， 女2例， 年龄22～57岁， 平均年龄（38.04±7.92）岁；对照组男13例， 女1例， 年龄23～56岁， 平均年龄（39.21±7.83）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。所有患者HLA-B27阳性。前葡萄膜炎的诊断参照杨培增2009版《临床葡萄膜炎》中葡萄膜炎相关诊断标准， 临床表现为不同程度的眼痛、眼红、畏光、流泪等， 检查可见睫状充血， 角膜后沉着物（KP）， 前房闪辉、前房内纤维蛋白渗出或前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连。所选患者均无激素及免疫抑制剂用药禁忌， 均排除严重肝、肾、肺部及消化道系统疾病和其他眼科疾病以及依从性差， 不能坚持接受随访者。
1. 2 方法
1. 2. 1 研究组给予口服醋酸泼尼松片（安阳市华安药业有限责任公司）， 起始量为30 mg/d， 而后每周递减5 mg， 直至减至10 mg/d维持量， 持续2～3个月。服用醋酸泼尼松片同时给予环孢素A（IVAX Pharmaceuticals s.r.o.）3～5 mg/（kg?d）， 根据患者病情需要， 环孢素剂量减半甚至全停。此疗程为3～4个月。
1. 2. 2 ?φ兆楦?予单纯服醋酸泼尼松片治疗， 用法用量同研究组。疗程为3～4个月。
1. 2. 3 两组患者治疗期间， 均予以妥布霉素地塞米松滴眼液局部点眼治疗；复方托吡卡胺滴眼液散瞳；虹膜前后粘连严重者给予散瞳合剂3 d（1%阿托品+2%利多卡因+0.1%肾上腺素等体积混合）结膜下注射， q.d.。两组患者服药期间均需补钙、补钾及保护胃黏膜治疗， 并且每月复查血压、肝肾功能、血常规及电解质。
1. 3 观察指标及评价标准
1. 3. 1 视力 在治疗前以及治疗结束时， 采用视力表对患者视力进行检测：①明显提高：提高至少3行；②好转：提高1～2行；③无效：视力无变化甚至下降。总有效率=（明显提高+好转）/总例数×100%。
1. 3. 2 前房炎症细胞变化 调节裂隙灯视野1 mm×1 mm， 在治疗前和治疗结束时， 观察前房炎症细胞：0：每视野细胞数<1个；0.5+：细胞数1～5个；1+：细胞数6～15个；2+：细胞数16～25个；3+：细胞数26～50个；4+：细胞数>50个。
1. 3. 3 治疗显效时间与复发情况 治疗后前房炎性细胞降至0.5+的时间为治疗显效时间。
1. 3. 4 不良反应发生情况
1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者视力情况比较 治疗后， 研究组视力治疗总有效率为94.44%， 对照组视力治疗总有效率为94.12%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2. 2 两组患者治疗前后前房炎症细胞变化情况比较 治疗前， 两组患者的前房炎症细胞情况比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3个月， 两组患者的前房炎症细胞均较本组治疗前改善， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；治疗后组间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2. 3 两组患者治疗显效时间与复发情况比较 研究组患者治疗显效时间优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组患者未见前葡萄膜炎复发， 对照组患者有2眼于治疗结束后1年内复发、有2眼于治疗结束后2年内复发， 研究组复发率0（0/17）低于对照组25.00%（4/16）， 差异具有统计学意义（χ2=4.836， P<0.05）。见表3。
2. 4 不良反应 治疗过程中， 研究组有1例患者白细胞降低， 1例患者肝功能受损， 不良反应发生率为14.29%（2/14）；对照组有1例患者血压升高， 1患者血糖升高， 不良反应发生率为14.29%（2/14）；研究组不良反应发生率与对照组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。患者均给予对症处理， 对治疗进程无影响。 3 讨论
前葡萄膜炎是我国比较常见的一类葡萄膜炎。目前， 对于前葡萄膜炎的治疗主要包括局部或全身应用糖皮质激素、非甾族抗炎剂和局部睫状肌麻痹剂， 大多数治疗效果良好。但HLA-B27相关性前葡萄膜炎的治疗后复发率高， 反复发作后又会引起各种并发症， 常伴有并发性白内障或继发性青光眼， 如何减少复发率也成了治疗难题。
郑曰忠等[7]发现HLA-B27阳性急性前葡萄膜炎的发病机制可能与对自身抗原诱发的1型辅助T细胞（Th1）型免疫反应过强有关。环孢霉素A是真菌代谢的产物， 为特异性的胸腺细胞及T淋巴细胞抑制剂， 通过降低Th1和17型辅助T细胞（Th17）的数量来发挥其免疫抑制作用， 从而达到治疗葡萄膜炎的作用[8]。
本研究通过环孢霉素A联合糖皮质激素治疗复发性HLA-B27相关性前葡萄膜炎发现， 研究组视力治疗总有效率为94.44%， 对照组视力治疗总有效率为94.12%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后3个月， 两组患者的前房炎症细胞均较本组治疗前改善， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；治疗后组间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者治疗显效时间优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组复发率0低于对照组25.00%， 差异具有统计学意义（χ2=4.836， P<0.05）。研究组不良反应发生率为14.29%， 与对照组的14.29%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。表明环孢霉素A联合使用在缩短复发性HLA-B27相关性前葡萄膜炎病程方面更具优越性。两组药物不良反应发生率均较低， 患者可以耐受， 无严重不良事件发生。研究组患者未见葡萄膜炎复发， 对照组患者共有4例复发。因治疗后观察时间不够， 远期疗效及复发情况未能进行随访统计， 仍需进一步作大量的临床实验研究， 但就目前结果发现， 环孢霉素A联合糖皮质激素治疗后， HLA-B27相关性前葡萄膜炎短期复发率明显降低。
综上所述， 环孢霉素A联合糖皮质激素治疗对复发性HLA-B27相关性前葡萄膜炎的疗效良好， ?嗪饩?济效益比， 对于前葡萄膜炎进展较快， 有预后不良因素的易复发患者， 可考虑选择环孢霉素A联合治疗， 以缩短病程并减少严重并发症的发生， 降低前葡萄膜炎的致残率及再次复发率， 值得临床应用。
参考文献
[1] Chang JH， Wakefield D. Uveitis： a global perspective. Ocular Immunology and Inflammation， 2002， 10（4）：263-279.
[2] Yabuki K， Inoko H， Ohno S. HLA testing in patients with uveitis. International Ophthalmology Clinics， 2000， 40（2）：19.
[3] 杨培增， 李绍珍.葡萄膜炎.北京：人民卫生出版社， 1998：245-280.
[4] Takase H， Futagami YT， Kamoi K， et al. Cytokine profile in aqueous humor and sera of patients with infectious or noninfectious uveitis. Investigative Ophthalmology & Visual Science， 2006， 47（4）：1557-1561.
[5] 王宁宁. 环孢素A联合糖皮质激素治疗复发性Vogt-小柳原田病的临床分析. 中国现代药物应用， 2016， 10（16）：157-158.
[6] 任亚琳， 王增智， 王艳丽， 等. 环孢霉素A对葡萄膜炎中IL-17+细胞的作用机制. 国际眼科杂志， 2012， 12（6）：1054-1055.
[7] 郑曰忠， 时冀川. HL100-A-B27阳性急性前葡萄膜炎的临床特征.眼科， 2004， 13（2）：100-102.
[8] 龙娟. 选择性应用环孢霉素A联合激素治疗Vogt-小柳-原田综合征的临床研究. 中山大学， 2009.
[收稿日期：2017-02-21]