【摘要】 目的：探讨出血性休克与脑病综合征诊断和临床干预措施。方法：回顾性分析9例出血性休克与脑病综合征的临床资料，总结治疗措施及预后。结果：患儿多表现发热（9/9）、腹泻（9/9）、抽搐（8/9），均有不同程度意识改变，部分患儿有出血倾向（4/9），均存在毛细血管渗漏综合征（9/9），血小板计数下降时间为3～11 d，ALT及AST高峰期为5～9 d，CK、LDH峰值在病程5～9 d，CK及LDH升高时间约为病程3～9 d，止凝血功能PT、APTT延长时间为病程3～4 d，血栓弹力图异常（6/6），多数乳酸升高（8/9），治疗以抗休克、抗DIC、脑保护、抗毛细血管渗漏为主，经过抢救除1例死亡、1例有严重神经系统后遗症，6例患儿好转，预后较好。结论：HSES诊疗关健是早期诊断及干预，早期有效循环及呼吸支持可取得较好预后，休克、DIC、毛细血管渗漏综合征（CLS）、脑水肿等多种病理生理学环节参与发病，尽早纠正休克和DIC、脑保护是诊疗关键，血栓弹力图、BNP具有一定临床价值。
【关键词】 出血性休克与脑病综合征（HSES）； 休克； DIC； 毛?血管渗漏综合征； 血栓弹力图
【Abstract】 Objective：To investigate the diagnosis and clinical intervention of hemorrhagic shock combined with encephalopathy syndrome.Method：The clinical data of 9 cases of hemorrhagic shock combined with encephalopathy were retrospectively analyzed，the treatment and prognosis of patients were observed.Result： Many children with fever（9/9），diarrhea（9/9） and convulsions（8/9），changed the different degrees of consciousness，some patients with bleeding tendency （4/9），there were capillary leak syndrome（9/9），platelet count decreased time for 3-11 d，the peak period of ALT and AST were 5-9 d，CK and LDH peak in the course of 5-9 d，CK and LDH rise time were about the course of 3-9 d，PT and APTT coagulation prolonged duration of 3-4 d，thrombelastogram anomaly（6/6），most of the increase in lactic acid（8/9）.The treatment of anti shock，anti DIC，brain protection，and anti capillary leakage.After emergency treatment of 1 case death，1 case of serious neurological sequelae，6 patients were improved，the prognosis was good.Conclusion：The key of diagnosis and treatment of HSES include early diagnosi and early intervention.Early effective circulation and respiratory support can achieve a better prognosis.Many pathophysiological factors such as shock， DIC，capillary leakage syndrome （CLS） and cerebral edema are involved in the disease.To correct shock and DIC as soon as possible and protect the cerebral tissue is the vital aspect of treatment.Thrombus elastic map and BNP have certain values in clinical practice.
【Key words】 Hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome； Shock； DIC； Capillary leakage syndrome； Thrombus elastic map
First-Author’s address：Shantou Central Hospital，Shantou 515031，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.028
出血性休克与脑病综合征（hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome，HSES）于1983年Levin首先报道，HSES以高热、抽搐、腹泻、意识障碍、休克、出血倾向及多器官损害为主要临床表现，起病急骤，并危及生命。日本报道案例较多，本病国内报告很少，可能同国内临床医师对该病警惕性不足有关。笔者报告9例儿童HSES，探讨临床诊疗措施，旨在提高对该病的早期认识和抢救成功率，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年10月本院儿童重症监护病房诊治的9例HSES患儿，符合1989年Levin等首次提出HSES的诊断标准，见表1。其中，男6例，女3例，年龄4～19个月。所有患儿既往体健，生长发育正常，均无遗传病家族史。
1.2 方法 回顾性分析9例患儿病史、临床表现，辅助检查结果包括血常规、血生化、血糖、止凝血功能、D二聚体、血栓弹力图、血培养及药敏、BNP、PCT、乳酸及血氨、血气分析，风疹病毒、柯萨奇病毒抗体及EB病毒DNA，脑脊液常规、脑电图及头颅MR。主要治疗措施包括液体复苏（晶体及胶体），肝素，抗毛细血管渗漏综合征，机械通气，血管活性药物，糖皮质激素，稳定内环境及维持水电解质平衡等处理。出院后随访神经系统恢复情况，时间1个月～2年9个月不等。
2 结果
2.1 临床表现 前驱期均有发热（38～41 ℃，中位数40.1 ℃）、腹泻（9/9）水样便或稀糊便，多伴抽搐（8/9），均有不同程度意识改变，由反应差至深昏迷。部分患儿有出血倾向，表现为瘀斑及消化道出血，针刺部位流血不止（4/9），多伴休克（7/9）。大部分患儿均有毛细血管渗漏综合征（Capilary leak syndrome，CLS）表现（8/9）。血小板计数下降时间为3～11 d（中位数5.8 d）ALT及AST高峰期为5～9 d（中位数6.4 d），CK、LDH峰值在病程5～9 d（中位数6.4 d），CK及LDH升高时间较早，病程3～9 d（中位数3.9 d）。均有白蛋白下降（9/9），止凝血功能PT、APTT延长时间为病程3～4 d（中位数为3.2 d）。多有D二聚体升高（7/9），血栓弹力图异常（6/6），多数乳酸升高（8/9）。辅助检查情况，见表2。
2.2 患儿预后情况 入院后予密切监护、液体复苏、部分患儿予机械通气、小剂量肝素、改善循环、糖皮质激素、稳定内环境等措施，除1例死亡，1例严重神经系统后遗症外，余7例患儿均抢救成功，随访多数预后良好。见表3。
3 讨论
出血性休克与脑病综合征（hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome，HSES）以高热、抽搐、腹泻、意识障碍、顽固性休克、出血倾向及多器官损害为主要的临床表现。该病现发病机制未明，无统一治疗方案，本院收治9例HSES患儿，抢救过程中应用血栓弹力图、BNP等监测病情，并根据患儿病理生理不同阶段，采用不同干预措施，部分患儿取得较好临床效果及预后。
血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）是一种用于检测全血样本凝血功能的方法 与传统凝血功能检查（Conventional coagulation test，CCT）相比，TEG优势在于：（1）可反映样本血液从凝血块形成直到纤维溶解的全过程 优于CCT；（2）TEG的R值、K值与PT、APTT显著相关α角、MA与PT、APTT及PLT显著相关，TEG对重症脓毒症早期凝血功能异常及DIC早期诊断价值，故可指导临床决策[1-3]。研究表明TEG结果呈持续低凝状态可反映MODS严重程度，并对对预测脓毒症28 d预后有参考价值[4]。本组患儿例2、3的R值明显升高，MA下降，结合临床表现，提示患?捍τ?DIC消耗性低凝期；例7、8的R值下降，MA升高，例8的K值下降，考虑为DIC高凝期改变。TEG联合CCT，可对HSES中凝血状态进行监测，更好协助临床决策。B型脑钠肽（BNP）是目前公认心力衰竭最好的生化指标，心室压力或容量负荷增加早期即BNP可明显升高，联合应用BNP及LAC，可评估HSES患儿心脏负荷情况，避免液体超负荷。
早期诊断：Rinka等[5]一项研究认为早期肝酶及肌酸激酶（CK）升高，以及对液体复苏及血管加压药治疗仍难以纠正顽固性酸中毒有早期诊断价值。本组患儿入院时病程2～5 d（中位数4 d），提示病情进展迅速，前驱均有发热及腹泻，意识改变，部分患儿有惊厥及出血倾向，血小板计数下降时间为3～11 d（中位数5.8 d），CK及LDH升高时间较早，病程3～9 d（中位数3.9 d）。止凝血功能PT、APTT延长时间为病程3～4 d（中位数为3.2 d）。提示临床症状早于实验室检查改变，本组例6以皮肤瘀斑为首发表现入院，入院前无发热，逐渐出现发热及惊厥，ALT、AST升高及PLT计数下降分别出现在病程第8～9天及13 d，提示临床表现及辅助检查差异较大。此外，本组患儿均有不同程度血白蛋白下降，其变化趋势同临床转归一致，国内已有多项研究证实严重低白蛋白血症同危重患儿病情严重程度及预后相关[6-8]，提示HSES患儿需密切监测白蛋白浓度变化。综上，出现HSES早期征象如持续高热不退、意识改变、循环不良、皮肤瘀斑、惊厥、难以用脱水解释酸中毒及心率呼吸增快、LAC升高、CK、LDH、止凝血功能异常及白蛋白明显下降均应注意HSES可能。
严密监护下，根据患儿在HSES不同病理生理机制，分阶段采用不同干预策略及序贯治疗。患儿起病早期阶段以混合型休克（脓毒性休克及低血容量性休克）、DIC、多器官功能不全甚至衰竭为主，同时或逐渐出现毛细血管渗漏综合征（CLS）。因此早期治疗策略是尽早纠正休克、抗DIC及器官功能支持特别是脑保护，休克纠正、循环稳定后CLS的治疗是关键，适当限液，避免液体超负荷，可提高抢救成功率。
早期抗休克：国内温州医学院附属育英医院何时军等[9]报道一组HSES患儿，3例大量液体复苏，休克持续时间较短者均存活并取得较好临床预后，提示早期液体复苏重要性。本院救治9例患儿，除第1例休克迁延死亡外，余8例均存活，复苏时液体需要量差异较大，入院第1小时10～40 mL/kg不等，同HSES患儿循环状况存在较大个体差异及提前干预有关。患儿休克同时合并凝血功能障碍，故早期晶体液复苏后使用血浆，本组患儿整个救治过程中应用血浆总量26.7～120 mL/kg，例5循环状况及凝血功能相对较好，故予白蛋白。 早期DIC处理：DIC导致HSES患儿循环状况及器官灌注恶化，是HSES重要病理生理环节，其重点是处理原发病，DIC处理首先是休克的纠正，抗凝治疗在严重脓毒症特别是合并DIC患者具有重要作用，可改善其预后，且安全可靠[10-14]，肝素为临床最常用抗凝药物之一，其对凝血过程多个环节均有抑制作用。肝素能够拮抗组蛋白造成的细胞组织损伤，组蛋白在脓毒症发病机制中的作用越来越受到关注，同时参与调控炎症、微血栓形成及免疫反应[15]。本组除例1未使用肝素，例5凝血功能障碍轻微未使用外，在严密监测凝血功能及补充血浆基础上均应用肝素，剂量0.5～1.0 mg/（kg?次），bid-tid或小剂量低分子肝素60～75 U/（kg?次），bid。患儿出血情况，器官功能及循环灌注得到改善，酸中毒纠正。
器官功能支持：部分患儿入院时已存在呼吸衰竭，本组患儿中3例及时应用气管插管机械通气治疗均抢救成功，对顽固性休克、心肺功能不全HSES患儿应尽早予机械通气。脑保护措施：脑为HSES最重要靶器官[16]，日本纳入一项全国性调查，983例严重急性脑病患者中，发现HSES 20例，55%死亡，25%严重神经系统后遗症，仅有2例完全恢复[17]。另一项HSES研究中，22例患儿中8例死亡，11例严重神经系统后遗症，提示该病严重致死率和致残率，同时该项研究指出影像学上弥散性脑水肿特别是分水岭区损害为HSES影像学特征，对诊断有一定意义[18]。提示脑损伤同休克及DIC导致严重脑缺血缺氧有关，脑保护重点在于维持脑部有效灌注，并积极控制发热，惊厥等加重脑损伤因素。本研究9例患儿均短程使用糖皮质激素，对脑水肿减轻可能有一定作用。例6病程中出现超高热，持续时间近5 h，使用亚冬眠、地塞米松后体温得以控制，预后良好。但也有例外，例9入院后经过积极治疗，休克及DIC纠正较快，仍有严重神经系统损害，惊厥频繁，MR显示广泛皮层下白质受累，提示脑损伤原因较复杂，顽固惊厥导致脑损伤加重。有条件医院需动态脑电监护，尽早发现亚临床型惊厥发作及予干预，可能改善HSES预后。
CLS处理：本组患儿均存在CLS，既往文献报告较少，可能同之前对CLS重视不足有关，处理不当可能是影响HSES患儿救治成功率因素之一。渗漏期主要以治疗原发病，补充胶体为主，抢救过程中多需要使用大量血浆，除同DIC凝血因子大量消耗外，同CLS的发生有关，进入回潮期，循环稳定时，液体管理是关键，研究表明液体平衡状态同脓毒症休克预后直接相关[19]。本组患儿在循环稳定后积极限制液体入量，采用生理需要量或2/3生理需要量，避免液体超负荷，取得较好临床疗效。有研究表明，应用羟乙基淀粉氯化钠注射液、乌司他丁、血液净化治疗，可能有助于改善CLS患者的预后[20]，对HSES并CLS患儿，上述治疗措施可能有效。
综上所述，HSES诊疗关键是早期诊断及干预，休克、DIC、CLS、脑水肿等多种病理生理学环节参与发病，及早识别HSES，综合应用抗休克、器官功能支持特别是脑保护、微量肝素、稳定内环境、抗CLS及液体管理等各种措施，分阶段采用不同治疗策略可提高抢救成功率，其中尽早纠正休克和DIC是诊疗关键，TEG、BNP诊具有一定价值。因该病较罕见，样本量较少，需继续总结救治经验。
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（收稿日期：2017-02-13） （本文编辑：周亚杰）
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