作者姓名：高红华
作者单位：中国医科大学附属第四医院
患者信息：女性，76岁
主诉：发作性左上肢无力1月，加重5小时。
现病史：患者于1月前发作性左上肢无力，左手活动笨拙，持续10分钟左右自行缓解。就诊于当地医院，治疗后无后遗症，自服阿司匹林及阿托伐他汀。5小时后上述症状再次发作，持续约2小时后症状略减轻，但未恢复至正常。病来无头痛、头晕。
既往史：冠心病史20年
入院检查：BP:160／90mmHg，右颈动脉听诊区可闻及血管杂音。神志清，语言流利，面纹对称，伸舌居中，左上肢轻瘫试验阳性，左上肢痛觉略减退，双侧病理征阴性。NIHSS评分：1分
辅助检查：
心电图：窦性心律，正常心电图。
▼头DWI（发病8h）：右顶叶皮层、内分水岭多发点状高信号。
定位诊断：右侧颈内动脉系统
定性诊断：急性脑梗死
病因诊断：大动脉粥样硬化性
发病机制：动脉-动脉栓塞+低灌注/栓子清除障碍
治疗方案：
抗血小板聚集：阿司匹林+氯吡格雷
强化降脂，稳定动脉粥样硬化斑块：阿托伐他汀
完善DSA检查，明确颈动脉狭窄程度及侧枝循环代偿情况
▼DSA：右颈内动脉起始部粥样硬化斑块，管腔狭窄85-90%，病变长度20-25mm，双侧胚胎型大脑后动脉。
治疗策略：
● 患者发作性左上肢无力1月，口服抗血小板聚集及降脂药物，本次症状再发。
● 头DWI显示右顶叶皮层及内分水岭点状梗死，发病机制为动脉-动脉栓塞+低灌注/栓子清除障碍。
● DSA显示右颈内动脉起始部重度狭窄，双侧胚胎型大脑后动脉，右眼动脉血流前向，缺乏有效的侧枝循环代偿。
● 拟行右颈内动脉起始部重度支架成形术。
手术风险评估：
1. 颈动脉窦反射及迷走反射：患者病变部位于右颈内动脉起始部，球囊扩张及自膨支架植入后可引起迷走反射及减压反射。
2. 术后高灌注综合征：患者入院后行经颅多普勒检查，但颞窗透声不良，未能监测到双侧大脑中动脉流速，但DSA提示Willis环不完整，术后易发生高灌注综合征。
右颈动脉支架成形术：
▼8F导引导管到位
▼Spider 5.0保护伞置于右颈内动脉C2段远端，选5.0×30mm LitePAC球囊，球囊加压5.5atm，持续5秒。
▼头CT（术后即刻）：部分脑沟内造影剂滞留，未见出血。
术后管理：术后持续尼莫地平泵入，持续心电、血压监护，血压维持于130-140/75-85mmHg。
病情变化：
· 患者于术后4小时与家人对话时被发现糊涂，不知自己在哪里，不能回忆起手术过程，不认识自己的家属及熟悉的管床医生。
· 术后8小时恶心、呕吐胃内容物，无头痛，无意识障碍。神经系统查体：神志尚清，有时答非所问，颅神经正常，左上肢轻瘫试验阳性，双病理征未引出。
▼头CT（术后14h）：右颞、顶叶脑沟及脑回较前变浅。
患者颈动脉支架术后先发生轻度精神、记忆力改变，术后8小时出现恶心、呕吐。复查头CT未见脑实质内出血，但右侧大脑半球颞叶及顶叶脑沟、脑回变浅，考虑发生了高灌注综合征。
● 严格控制血压，收缩压维持于120-130mmHg
● 甘露醇及甘油果糖减轻脑水肿
● 清除自由基
病情转归：患者经积极治疗，7小时后上述症状消失。
▼头CT（术后72h）：双颞叶及顶叶脑沟、脑回对称。
病例总结
高灌注综合征是颈动脉支架术后的严重并发症，因支架置入后原先低灌注区脑血流量显著增加，超过脑组织代谢需要所致，其发生率0.44%-11.7%。
危险因素有：长期持续高血压、糖尿病、高龄、严重颈动脉狭窄合并侧枝代偿不良、对侧颈动脉闭塞、Willis环发育不良，以及术后高血压等。临床表现以意识水平下降、意识内容改变及头痛为最常见症状。
该患者高龄、高血压史及Willis环不完整，存在高灌注综合征发生的危险因素，术后血压管理良好，未出现高灌注综合征常见的头痛、欣快等典型症状，早期仅表现为不易察觉的“片段性”、“逆行性”遗忘，后出现恶心、呕吐，结合头CT表现，诊断为高灌注综合征。这一病例启示我们：对于老年患者，尤其是存在高灌注综合征危险因素的患者，颈动脉支架术后要密切监护，细心观察，及早发现“蛛丝马迹”的变化，及时处理，防止高灌注综合征引起的严重后果。
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