急性缺血性脑卒中时间窗内的动静脉溶栓分层治疗的对比研究

急性缺血性脑卒中是神经系统常见病、多发病，其病死率及致残率较高，急性缺血性脑卒中时间窗内（<4.5h）静脉溶栓是急性期缺血性脑卒中治疗的“首选”。尽管静脉溶栓能够显著改善低nihss评分>

 

本研究分别选取湖北省中山医院2012年1月—2014年6月及湖北省新华医院2009年1月—2011年6月2.5年间的静脉溶栓时间窗内（<4.5h）的急性缺血性脑卒中病例42例和40例，前者（溶栓分层组）根据nihsss评分、3i-ss评分将急性缺血性脑卒中进行分层后采用静脉溶栓、动脉溶栓>

 

患者入选标准：①急性脑梗死；②发病时间4.5h以内；③年龄18~80岁；④脑功能损害的体征持续1h以上，且较严重，NIHSS评分≥4分；⑤头部CT无脑出血且无早期大面积脑梗死的影像学改变；⑥患者或家属签署知情同意书。

治疗方法选择：

分层组：①静脉溶栓亚层组，按照rtPA0.9mg/kg 给予，其中10%静脉推注，余下90%于 1h内静脉泵完；②动脉溶栓亚层组，超选责任血管内，经微导管内接触给予rtPA0.3mg/kg，缓慢推注，30min左右推注完成，如给药后仍无再通，给予Solitare 取栓。

对照组：静脉溶栓按照rtPA0.9mg/kg 给予，其中10%静脉推注，余下90% 于1h内静脉泵完。

血管再通的评价：用TIMI灌注分级评价，其中溶栓后0~1级定义为无再通，2~3级为再通（其中2级为部分再通，3级为完全再通）。

临床疗效：术后1周、1个月、3个月随访，按改良Rankin 量表评分（mRS）≤3 者为良好临床结局。

 

     结果

两组之间再通率、良好临床结局均存在显著性差异（P<0.05）。nihss评分≥10分且3i-ss≥4的患者大动脉闭塞的比例达86.4%。依据nihss评分>

 

     结论

急性缺血性脑卒中的溶栓的分层治疗，具备一定的科学性及可操作性，可更大限度地发挥动/静脉溶栓治疗的优势，使两者优劣性互补，通过对患者/病变进行分层，能够更大限度使患者获益。

 

    讨  论    

急性缺血性脑卒中是由不同病因、不同危险因素和不同病理改变所致的急性脑血管病。超早期（＜4.5h）rtPA静脉溶栓是目前急性缺血性脑卒中治疗的首选。尽管NINDS1/ECASSⅢ研究表明，静脉溶栓后好的临床结局（mRS<2）分别39%和52%，但静脉溶栓并未显著降低致残及致死的绝对风险。最新研究表明，rtpa静脉溶栓对临床症状重、nihss评分高、大动脉闭塞病变的患者效果不佳。低nihss、高nihss评分的患者好的临床结局分别占79.1%及26.2%；低nihss评分者大动脉闭塞比例约15%，高nihss评分者占77.6%。然而，proactⅱ研究及之后的meta研究表明，nihss评分高 动脉闭塞者，较静脉溶栓而言，动脉内治疗存在明显优势。高nihss评分与大动脉闭塞有关，据报道该比例占急性缺血性脑卒中及血管闭塞患者的28%~46%。在该研究的人群中有34%的患者存在大动脉闭塞，其中大动脉闭塞的患者中80%nihss评分≥10分。nihss评分可用来评估急性缺血性脑卒中的严重程度及预后，nihss评分10分为判断急性缺血性脑卒中动脉闭塞敏感性及特异性最佳节点。3i-ss 评分通过对意识水平、凝视、偏瘫不同进行评分。3i-ss≥4分预测大动脉闭塞的敏感性达0.85，特异性达0.68。nihss评分="">

 

本研究将NIHSS评分＜10分且3I-SS＜4分的病例纳入静脉溶栓的分层亚组；将NIHSS评分≥10分且3I-SS≥4分的病例纳入动脉溶栓的分层亚组。通过对比时间窗内单纯静脉溶栓治疗与动静脉溶栓的分层治疗发现，溶栓的分层治疗较单纯静脉溶栓治疗而言，具有更好的再通率、更好的临床临床结局。本研究再次证实借助NIHSS评分/3I-SS评分对预测大/小血管病变具有较高的特异性及敏感性。本研究的结果可能给时间窗内急性缺血性脑卒中的治疗提供了一个新方法、新思路。不足之处就是病例数不多，可能对研究的结果存在一定的影响，这可能是我们需要进一步探讨的。

 

（参考文献略）

 

原文参考：但毕堂,彭小祥,陈小奇,等.急性缺血性脑卒中时间窗内的动静脉溶栓分层治疗的对比研究.卒中与神经疾病,2014,21（6）:334-336.