2016年1月份我处共抽查围手术期病历83份，出现的问题及完成率如表1所示，完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。完成率较低的是手术风险评估表的完成情况，手术记录未及时打印签字，完成率最低的是术后前3天未按要求记录生命体征。
一、1月份数据情况
从2016年1月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期的各项问题进行整改，3月份再次进行检查。
表1
问题项目
总例数
完成例数
完成率
化验单是否黏贴完整
83
74
89.16%
备血患者是否有相关检查
36
36
100.00%
手术标识
63
60
95.24%
术前小结是否书写
83
81
97.59%
术前小结是否签字
83
60
72.29%
术前讨论是否书写
63
62
98.41%
术前讨论是否签字
63
48
76.19%
手术知情同意书医师是否签字
82
74
90.24%
手术风险评估表是否签字
82
67
81.71%
手术风险评估表NNIS分级是否完成
82
42
51.22%
手术安全核查表是否签字
63
43
68.25%
手术记录按时书写并打印签字
55
28
50.91%
术后病程连续3天生命体征
55
27
49.09%
二、1月、3月份数据对比
2016年3月，我处共抽查围手术期病历53份，并且增加了对手术记录及术后病程的监管，检查结果如表2所示，完成情况较好的仍旧是：备血患者都完成了相关检查，完成不好的项目同1月份，但整体呈上升趋势，如图1所示：手术标识的完成率，术前小结的签字率，手术风险评估的完成率都有所提高。输血/手术知情同意书的签署方面仍有缺陷，具体问题为：
1、手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；
2、麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字；
3、输血知情同意书填写不完整，化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；
4、仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”；
5、知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间，不符合逻辑。
上述问题，均已汇总，通过《质量检查记录单》的形式反馈给科主任，要求立即整改，并将科室涉及的问题作为4月份的质控重点。
表2
问题项目
1月
3月
化验单是否黏贴完整
89.16%
88.68%
备血患者是否有相关检查
100.00%
100.00%
手术标识
95.24%
97.92%
术前小结是否书写
97.59%
94.34%
术前小结是否签字
72.29%
73.58%
术前讨论是否书写
98.41%
97.37%
术前讨论是否签字
76.19%
76.32%
手术知情同意书医师是否签字
90.24%
81.13%
手术风险评估表是否签字
81.71%
77.36%
手术风险评估表NNIS分级是否完成
51.22%
67.92%
手术安全核查表是否签字
68.25%
54.72%
图1
图2
从图2看出，3月份术前准备制度的落实率、手术风险评估的执行率，手术离体组织的送检率，较1月份有所提高，但手术安全核查的执行率有所下降。手术安全核查的执行情况一直未达到管理要求，主要有以下原因：1、医师责任心不足，尤其是手术医师，不按照申请的手术时间同患者一起进入手术室，不按时开台；2、对手术安全核查制度了解不清楚，手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责，自己参与与否不重要；3、手术安全核查表目前仍是麻醉医师打印，打印机并未在麻醉间内，从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间，不利于手术医师及时签字。
整改措施：1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查；2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉；3、医务处定期抽查手术病历，若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措施。
3月份，医务处对术后病历的完成情况进行了督导检查，检查结果如图3所示，1月份手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为：50.91％，49.09％，经过1个月的反馈整改，互动推进，3月份术后病历的完成情况有明显的提高，手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为：96.08％，84.31％。
三、3月份检查过程中术前讨论和手术记录内涵问题
1、术前讨论问题
在检查围手术期的病历中，术前讨论出现的问题主要有：1）、没有体现术前病情评估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病和合并证进行评估。2）、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。3)、没有对可能出现的意外提出防范措施。4)、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。5)、没有明确交代是否需要分次完成手术。6)、术前讨论的时限超过72小时。
介入病历的术前讨论格式及内容均由很大不足，有些介入手术的术前讨论没有依次记录发言人讨论意见，仅有主持人作的综合意见。
2、手术记录问题
因各科室专业不同，手术记录的书写内容也不尽相同，但整体应按照《河北省病历书写规范要求2013版》来书写，手术记录中，手术经过的记录应包括：患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口，显露方法，探查过程和发现。若更改术式，应有更改术式的依据。同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况和麻醉效果。术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。
以上问题反映了科室的术前讨论制度和病历书写制度执行均不到位，首先是科主任监管不力，其次是主管医师对十五项核心制度的了解不足，工作中只重数量，不重质量。病历内涵的问题为共性问题，我处通过院周会、科主任例会反馈给科室，要求科主任充分履行三级医师查房制度和术前讨论制度，下一个季度我处将继续关注该类问题。
2016年4月5日
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