心痛彻背，不得卧

​胸痹心痛” ,“心痛彻背”、“不得卧”（转载）

杨兆林师承办公室  经方轶话  2019-12-07

张仲景在《金匮要落》中分辨“胸痹心痛”系胸阳不足,阴邪(主 要指痰浊、水饮)上乘,相互搏结而成。

为此组建9个方:

“瓜蒌薤白白 酒汤”、

“瓜蒌薤白半夏汤”、

“枳实薤白桂枝汤”、

“人参汤”、

“茯苓杏仁甘草汤”、

“桔枳姜汤”、

“薏苡附子散”、

“桂枝 生姜枳实汤”、

“乌头赤石脂丸”。

胸痹病,其治宜宣痹通阳,瓜蒌薤白白酒汤为主方。用全瓜蒌30g, 宣痹宽胸,祛痰散结为君。薤白10g辛温通阳,豁痰下气为臣。白酒半两 通阳止痛,轻扬药势为佐使。药理明确薤白对心血管病药效的活性成分 大蒜氨酸、挥发精油等只溶于酒而不溶于水,可见仲景用薤白加酒治胸 痹病的科学性。

痰结胸中,痹阻胸阳更甚者,“心痛彻背”、“不得卧”,则加法夏, 增强祛痰逐饮之力,便成“瓜蒌薤白半夏汤”。

胸痹延及胃脘,“心中痞气”,“胁下逆抢心”,宜胸胃同治,既 已瓜蒌薤白宣胸痹,又加厚朴、枳实调胃气,再入温通的桂枝,便 成“枳实薤白桂枝汤”。

胸痹,“胸中气塞’短气”,偏水饮的用“茯苓杏仁甘草汤”;

偏 于气滞的用“橘枳姜汤”;

偏寒湿急性作痛的用“薏苡付子散”;

寒饮 内停“心中痞”,上逆而“心悬痛”的用“桂枝生姜枳实汤”;

“心痛 彻背,背痛彻心”用“乌头赤石脂丸”(制附片、赤石脂、蜀椒、干 姜)。

胸痹,脾阳亦虚宜补中助阳,用“人参汤”(人参、炒白术、干 姜、炙草),又名“理中汤”;

在《伤寒论》中倍草,加枝,名“桂 枝人参汤”,主治中焦虚寒而兼外感表寒证;

《和剂局方》加附子, 名“附子理中汤”,主治脾肾阳虚证;

加枳实、茯苓,名“枳实理中 丸”,主治脾虚痞满,痰饮痛:《三因极一病证方论》加附子、肉 桂,名“附桂理中丸”,回阳散寒之力更大;

《明医杂著》加半夏、茯苓,名“理中化痰丸”,主治脾胃阳虚,痰饮内停证;

《症因脉治》加 黄连名“连理汤”,主治脾胃虚寒,呕吐泛酸证;

《万病回春》去甘 草,加蜀椒、乌梅、茯苓,名“理中安蛔汤”,主治脾胃虚寒,蛔虫腹 痛证。

“瓜蒌薤白白酒汤”,这是《金匮要略》里面的,从痰浊论治的主 方。80年代提出来从痰论治不是我的发明,不是我的创新,我仅仅是传 承,因为张仲景已经指明了瓜蒌薤白白酒汤,一共七个方。人们光想到 它温通,没有想到瓜蒌祛痰。我想到了,给它传承了,给它发挥了。它 是宣痹通阳,忘了祛痰下气。当然我昨天讲了,这里面一定搁白酒,因 为薤白的有效成分只溶于酒不溶于水。

第二就是“瓜蒌薤白半夏汤”,加半夏,祛痰的作用就更大了,它 用的指要就这四个字“心痛彻背”。当然现在冠心病心痛很少了,绞痛 更少了,给它发挥,闷、憋,喘不过气来,影响到背,影响到肩膀,发 沉,这就是心痛彻背,这个时候你就用瓜蒌薤白半夏汤。当然不加半夏 也行,用瓜蒌薤白白酒汤也行,换什么呢?把半夏换成葛根。昨天我讲 了,葛根的心血管效应也非常好,项背的阴经药也是葛根,半夏就怕它 燥。

“枳实薤白桂枝汤”,当然现在不加枳实了,加枳壳,加厚朴,加桂 枝,这就胸和胃同治了,这个痰浊即阻于胸又阻于胃,病人会有消化症 状,纳呆、恶心、呕吐,这个时候用枳实薤白桂枝汤。

“茯苓杏仁甘草汤”,逐水饮。水饮啊,当然不用甘草,甘草经方里面调和诸药,实际上它能留水,对排水饮不利,所以不必加甘草。可以加 葶苈子、大腹皮、茯苓、猪苓,就增加了逐水饮的效应。

“橘枳姜汤”,橘呀、枳壳和生姜。生姜用不着用,就是偏于气滞,也 就是胸和肝同治,胸肝同治。当然你也不要用姜,你可以加上好多舒肝 理气的药,尤其是柴胡和香附来提高疗效。

“薏苡附子散”,薏苡仁和附子,祛寒湿,祛寒湿呀。附子的副作用, 原来我在上海跟个老师,很出名,陈老,他就善用附子,所以受他影 响,毕业之初前两年,制附片用的很多,后来就不敢用了,当然要温 呀,温里面要通呀。怎办?我就把附子改成了鹿角霜。鹿角胶、鹿角 光温不通,唯独鹿角霜是温而通,非常适合,当然还可以加上好多温通 的药,比如可以加桂枝、川椒,炮姜,都是温通的药,还有乌药。

“桂枝生姜枳实汤”,生姜不用,改成枳壳,偏寒而切痛,温通止痛。 “乌头赤石脂丸”,加了川椒和生姜。川椒要注意呀,在北京地区最多 用1g,它地理环境不一样,另外云、贵、川是潮湿,所以用川椒来祛 湿,北方地区是干燥,用川椒多了不是麻的问题,反而要引起上火。

它 们倒过来,背痛彻心,背痛引起胸闷,乌头赤石脂丸。可用川乌、草 乌,也可以用附片,但必须先煎半个小时。

瓜蒌薤白白酒汤,经方里面 的代表方,非常有效的方,是从痰论治的主要方。

“人参汤”,姜草不用,用参和白术,即补中又助阳。

“桂枝人参汤”,加倍甘草,加上桂枝,中焦虚寒,外感表寒,内外都 寒。一个是虚寒,一个是实寒夹杂在一起,就拿桂枝人参汤。主要的用 人参来治疗内虚,用桂枝来治疗外寒。

“附子理中汤”,这个方子也非常多用,是脾肾阳虚的主方,治疗脾肾 阳虚呀,再加附子、枳实,理中加枳壳、云苓,就是中脘痞满。 痞满;

“附桂理中丸”就理中汤里面再加附子、肉桂,回阳散寒。

“理中化痰丸”,加半夏和云苓,治疗阳虚的寒凝、水饮和痰浊,所以 叫痰饮。光痰就叫痰浊,光饮就叫水饮,痰和饮都有就叫痰饮,这个名 称一定要规范。

“连理汤”,加黄连,用于虚寒性的呕吐、泛酸。

“理中安蛔汤”,加了花椒、乌梅和云苓,治疗虚寒性的蛔虫证。 这些经方都比较管用,处理的原则,就上午给大家介绍的,取它的核 心,抽掉它的姜枣草,进行加味经方能发挥很大的效应。

医药]大气一转_其气乃散临床应用

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“大气一转，其气乃散”临床应用

庞景三

南阳张仲景国医学院附属医院内科，南阳市卧龙路131号 473061

关键词:大气 《金匮要略》 咳喘 心悸 痞证

再读经典，对《金匮要略》中“大气一转，其气乃散”的含义有了自己的理解，认为仲景此文不仅为治水气病而设，而且还可为诸多杂病的治疗原则，临床用之，颇为有效，虽为初验，此亦谓读经典做临床之一得。

1 大气充足运转可散邪气

“大气一转，其气乃散”出自《金匮要略?水气病脉证并治第十四》第30条，原为气分病水肿而设，意为大气充足，正常运转发挥其功能，则水湿之邪气就可得以消散。此处之大气即是胸中运转之正气，亦可称为宗气，因其走肺系以助呼吸，贯心脉以行营血，所以，若大气充足，运转通畅则心肺功能正常，胸阳得以振奋，气血得以流通，邪气得以消散，否则，大气不足，不能运转，则心肺功能减弱而生诸病，决不仅仅局限于水肿。笔者据此用补运大气之法治疗水肿之外的杂病，也取得较好疗效，现举例如下:

2 补运大气以治咳喘(老慢支)

赵某，女，82岁，一周前因发烧(37.8?)咳嗽气喘，纳差而住进市第一人民医院，血象不高，X线示老慢支。服西药及输液(药物不祥)3天后烧退，但仍胸闷不舒，食欲不振，继续治疗2天后烧又起(38.3?)胸部憋闷难耐，咳吐粘痰，输液后，不但烧不退，又饮食不进，患者死活不住院，子女没办法，办出院后求余诊治。患者呼吸困难，少气乏力，咳喘痰多，发热无汗，不进饮食，舌淡苔白，脉浮无力。此为胸中大气不足，肺家寒饮闭阻，治以补气宣肺，散寒化饮。

黄芪30克 茯苓15克 桂枝10克 干姜10克

麻黄10克 半夏15克 细辛6克 葶苈子20克(包煎)

椐红5克 炙草6克 二付水煎服

病人服第一付药后，即汗出烧退，胸闷减轻，食欲大增，服第二付后，已不发喘，诸症均大减，唯痰较多，上方麻黄用炙，再服三付而诸症皆除。

此例为胸中大气不足，运转不灵，胸阳不振，肺失宣肃，寒饮闭阻所致，故重用黄芪以补胸中大气，配干姜、桂枝振奋阳气，运转大气;麻黄、细辛、杏仁宣肺兼以散寒;半夏、茯苓、椐红、葶苈子蠲饮肃肺;炙草合茯苓以护中。诸药合用使“大气一转，其气乃散”而病愈。

3 补运大气以治心悸(心律失常)

蔡某，男，57岁，心律失常一年余，服西药(药物不祥)效不理想，病情时轻时

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重。常感胸闷心悸，少气乏力，夜梦较多，血压80/50mmHg，舌红少苔，脉结。此为胸中大气不足，不能贯心脉行气血所致。治以补气益阳，养血强心。

黄芪30克 生晒参20克 桂枝10克 白术10克

生地15克 当归15克 川芎15克 枳实10克

陈皮10克 炙草6克 四付水煎服

服上药后胸闷减轻，心悸由频发变成偶发，血压85/55mmHg，已有些力气，夜梦仍多。上方加枣仁20克、琥珀3克(冲服)再服四付，诸症皆除，嘱服生脉饮以巩固疗效。

此例为胸中大气不足，胸阳不展，不得运转，故重用黄芪补胸中大气，配生晒参、桂枝，益气展胸中之阳，助大气之运;枳实、陈皮运转气机，合当归、川芎、生地养血强心;白术、炙草益气安中，诸药合用，使大气一转，心悸得安。

4 补运大气以治痞证(胃炎)

丁某，女，28岁，1月前行结扎手术后感冒，用解表剂后，表解而心下痞硬，大便难(但并不干)，服马叮啉、胃蛋白酶、螺旋霉素、香砂养胃丸等中西药无效。做肝功无异常发现，做钡餐透视及胃镜检查，确认为肥厚性胃炎，现少气无力，胸脘痞闷，攻撑作胀，打膈儿不顺(自称半节膈儿)，不思饮食，时有恶心，舌淡苔白，脉沉弱，此为胸中大气不足，无力斡旋，气机不畅所致。治以补气安中，调畅气机。

黄芪30克 党参15克 白术10克 柴胡10克

枳实15克 姜黄10克 升麻6克 僵蚕10克

西茴5克 内金15克 荔枝核15克 当归15克

炙草6克 三付水煎服

服第一付后虽稍觉有劲，但撑胀更甚;服第二付，上能打嗝，下能便畅，撑胀顿消;三付药后，只有心下稍闷，时有恶心，上方加半夏15克，生姜6克，又三付而症除。

此例为大气不足，无力斡旋，以致气机不畅，且大气有下陷之势，浊气有上升之机，故重用黄芪补胸中大气，配党参、白术益脾胃中气;升麻、柴胡以升清;枳实、僵蚕、姜黄以降浊;西茴、荔枝核以行气;内金、炙草以健胃;又用当归养血以顺便，诸药合用，使大气一转，气机顺畅，清升浊降，病自安康。

笔者认为:仲景的“大气一转，其气乃散”可为诸多杂病的治疗原则，因为“其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气为之主持”(《医门法律》)。大气充足，则可正常运转，大气运转斡旋，则可保证脏腑、经络、营卫发挥正常作用，脏腑、经络、营卫功能正常，则可使气血充足且运行顺畅，邪气必无处所藏而散之。三例病虽不同，而大气不足，不能运转之机则一，故皆可用补运大气之法而获效。

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