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什么是诱导膜技术
之所以将Masquelet所描述的该项技术称为“诱导膜技术”，是由于特定的骨缺损重建材料植入后，材料刺激周围包裹的组织生成具有生物活性的膜性结构。这一诱导膜血管化良好，可分泌一系列的生长因子且包含大量成熟的间充质干细胞，使得局部形成一个利于组织再生的微环境。
近年来诱导膜技术的使用逐渐增加，其中不乏一些不规范的使用，Masquelet总结其使用自己创建的该项技术的技巧与当前的错误认知发表至JOT杂志。为便于阅读，本文以第一人称编译，其中“我们”均代表Masquelet及其团队。
诱导膜技术的原则
诱导膜技术分两期进行，一期骨水泥间隔器（Spacer）置于骨缺损部位；几周后诱导膜形成后进行二期手术取出骨水泥间隔器并在膜内进行植骨。一般二期手术后几个月骨缺损部位即可矿化/皮质化。
纵然相关的生物机制大部分尚不明确，但该项技术在实施起来非常简单，并不需要术者有丰富的临床经验及高超的手术技巧。同样由于我们对于这一膜性结构的认识还不足够，无法做到扬长避短提高临床疗效。但诱导膜技术的成功率，或者说骨缺损重建的愈合率是可以评价的，临床上有严格的规范来评价骨折愈合与否。我们对超过100例采用该技术重建骨缺损的患者进行长期随访，这些都有助于明确该项技术的要领、发现需要注意的细节并对之改善。本文的目的即在于提供这些可能影响最终骨折愈合的技术细节，希望对广大采用该项技术的临床医生有所帮助，提高诱导膜技术的治愈率。
适应证
首先一点，诱导膜技术并不是治疗骨感染的技术。一些临床报道采用诱导膜技术进行骨感染清创后骨缺损失败（感染复发），继而得出是诱导膜技术的失败的结论。事实上，这是一个巨大的误解。骨感染当然可以使用诱导膜技术，但是使用该技术的前提是骨感染进行了彻底的清创，形成的是无菌性的骨缺损。所以有时骨感染采用该技术治疗成功可能是由于进行了反复的骨与软组织的清创，最终清除感染骨折愈合。另外，也有人认为膜性结构的血管化是感染治愈的原因，这里要指出此认知同样也是错误的观点。
间隔器
我们只有使用聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate PMMA)作为骨水泥间隔器的经验，也尚未在包括动物实验在内的研究中使用其他材料作为间隔器。
使用骨水泥间隔器时需考虑其组分及塑形问题，由于以下3方面的原因，我们并不推荐骨水泥载抗生素：
1、抗生素与骨水泥结合后可能并无抗菌活性，甚至可能会增加细菌的耐药性；
2、某些抗生素可能会影响诱导膜的特性，不过目前也没有明确证据支持抗生素改变诱导膜的生物特性；
3、未载抗生素的骨水泥治疗后，感染未再复发，是骨折愈合的征象。
一直以来我们都有一个误解，那就是认为载抗生素后的骨水泥能够治疗骨感染，所以就减小清创范围。
骨水泥的其他成分也有可能影响诱导膜的生成。
我们一般会用骨水泥载硫酸钡（不透射线，X线片显影）。
间隔器的形状
常规塑形后的形状有三种，最常使用的形状为圆柱状植入骨缺损区域。间隔器应在其凝固前进行塑形，在不影响软组织覆盖及切口闭合的前提下尽可能大，包裹骨断端2到3厘米。在凝固阶段（凝固时发热），应对软组织进行保护，推荐采用生理盐水冲洗周围组织。
在植入间隔器时多数医生会犯的错误是未包裹骨折端，这是后期植骨后所植的骨不能与骨断端融合，骨折仍不愈合的主要原因。
圆柱状间隔器适用于胫骨或是股骨骨缺损的重建。
二期手术取出骨水泥间隔器时，骨凿、骨锤等器械的使用可能会对较小的骨（锁骨、桡尺骨、肱骨远端和近端、手部以及足部）及固定器械的稳定性产生影响，所以操作时一定小心。通常当小骨骨缺损时，我们使用手工塑形的链珠形骨水泥填充，这样二期手术更易取出。链珠形骨水泥同样可诱导膜性结构产生，我们并未发现其与圆柱状间隔器在植骨后愈合方面的不同。
肱骨骨缺损采用链珠状间隔器植入，更易取出
第三种常用的塑形形状类似于扁的卵石状，我们通常将此形状的间隔器用于无骨缺损的顽固性骨不连的治疗。扁卵石状的骨水泥置于骨不连断端周围，以此诱导膜性结构生成，继而为之后的植骨做准备。我们建议在手术床上进行塑形，待其凝固后置于骨不连部位以防发热烫伤骨组织。
顽固性肱骨骨不连一例，既往曾行短缩及植骨治疗，均未见效。此次手术在骨不连断端置入扁卵石状的骨水泥用以诱导膜生成，为后期植骨做准备
骨折固定
所有固定形式皆可采用，最理想的状态是在二期手术时坚强固定以促进所植骨的再血管化，此后可适当“弹性”固定，以增强骨的矿化/皮质化。
髓内钉和外固定架就很合适。外固定架的优势在于可以通过逐步去掉钉棒或是拧松螺钉来使患者的负重循序渐进。当然钢板也可以使用，尤其是在上肢的治疗上，但是我们并不建议使用锁定螺钉系统，这是因为太过坚强的固定会限制骨的矿化/皮质化。这也就是我们要提醒各位注意的在使用诱导膜技术时的一个陷阱，二期手术早期太过坚强的固定成为后续治疗成功的不利因素。
何时开始二期手术
我们认为评价可以开始二期手术的指标为：感染是否成功控制以及周围软组织是否愈合（尤其是当使用皮瓣时），通常为一期手术后的6到10周。两期间隔时间的长短并不影响最终的骨折愈合，这一点在其他文献中也有体现（间隔几个月或是几年并没有多少影响），可能的原因在于干细胞的募集是在植骨后开始的。二期手术的植骨可以理解为：所植骨作为一种特殊的“异物”与诱导膜相互作用，这一相互作用可以避免所植骨被机体吸收。
间隔器的取出
二期手术时，注意避免将诱导膜从周围组织剥离，我们要将骨水泥间隔器直接暴露。可以先用骨凿和/或骨锤将间隔器打碎后取出，轻柔清理，注意保护诱导膜所包围的腔隙。
有两点需要强调：
1、断端的髓腔也应清理刮净，避免骨水泥残留；
2、断端小骨碎片也应剥离（断端新鲜化--译者注），作为自体骨植骨插于诱导膜内。此后所植的骨即位于剥离下的有血管的碎骨片和新鲜化的骨断端之间，有效避免骨不连的发生。
膜内植骨
最佳的植骨材料为自体髂嵴松质骨，我们并不推荐使用皮质骨。大的骨块也不合适，因为这不利于血管的长入，所以松质骨植骨材料应塑形成1mm的小颗粒。
通常我们都会将同种异体骨与自体骨混合使用，但由于同种异体骨并不含有干细胞及生长因子，所以同种异体骨的比例不能超过1/3。植骨应密集，但需避免挤压。若不密集植骨，当患者站立，由于地心引力的作用，上端就会变得“稀疏”。根据我们的经验，植骨不当/植骨稀疏是术后骨不连或再骨折的危险因子。
为了节省患者的髂骨自体骨，我们可以使用放射免疫法所获得的自体骨（原文为radioimmunoassay procedure，根据引文信息，此处应为RIA，即扩髓-冲洗-引流装置所得自体骨--译者注），这种自体骨看上去像是湿沙，通常取自体股骨。由于RIA的自体骨太稠密，不利于诱导膜的血管长入，故而需与自体髂骨松质骨或骨替代材料混合使用。
根据我们的经验，骨替代材料可选择双相HA/TCP，即羟基磷灰石与β磷酸三钙按1:4的混合物，这一骨替代材料具有孔性结构且能够诱导成骨。
关于植骨有一个错误观点，有术者错误地认为单独使用同种异体松质骨或是骨替代材料植入膜内就能够使得骨缺损愈合了，这是大错特错的。
此外，在使用该项技术时，我们发现植骨材料中添加重组生长因子是有弊无利的。如上所述，我们在局部进行的是密集植骨，重组生长因子的使用可能与我们自体所分泌的生长因子具有拮抗或是竞争抑制作用，最后适得其反造成部分植骨材料吸收。当然，关于单独使用骨替代材料时联合使用重组生长因子是否也有此种效应仍未有文献报道。
上图患者自体骨填充的同时添加了重组生长因子，1.5年后X线显示部分骨吸收
对于特定部位的植骨，我们有以下建议：
1、对于胫骨骨缺损的重建，骨水泥间隔器的放置应尽可能贴近腓骨或是应用于腓骨。二期手术植骨时，可于胫腓骨间植骨或是腓骨植骨（腓骨胫骨化）。
骨水泥间隔器置于腓骨，后期进行大段骨重建
胫腓骨间植骨
2、对于股骨骨缺损的重建，二期手术膜内植骨时需同时置入不带血管的腓骨以对抗弯折的应力。所植入的腓骨段应使用小钻孔器穿多个小孔，便于诱导膜的血管长入。我们采用膜内植腓骨技术的患者股腓均融合良好，未见骨吸收发生。
股骨骨缺损的重建及膝关节融合。多孔腓骨内侧植入，半年后骨折愈合，股腓胫融合良好
诱导膜的关闭
诱导膜是贴着周围软组织的，植骨后进行关闭。需要注意，必须进行诱导膜腔及皮下组织的引流。若跳过引流，则有极大的可能发生血肿，继而导致植骨丢失。
骨折愈合
植骨固化/皮质化通常需要4个月，此时也并不鼓励患者在无保护情况下进行完全负重。二期手术不论采取何种固定方式，负重的过程都应该循序渐进，通常为植骨后的6到7个月。
最后的总结
总之，根据我们的经验膜诱导技术是长骨骨缺损及顽固性骨不连非常有效的治疗方式，既往使用该技术治疗失败多是没有掌握使用要点，犯了认识或是手术技术方面的错误。
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