无创呼吸机的使用

无创正压通气NPPV：Non Invasive Positive Pressure Ventilation

优点：可减少急性呼衰的气管插管或气管切开以及相应的并发症，改善预后；减少慢性呼衰呼吸机依赖；降低医疗费用；提高患者生活质量。

PS：两个慢性呼吸系统疾病的前瞻性随机对照试验结果建议，拔管后给予NPPV辅助，可以缩短机械通气时间、ICU住院天数、降低病死率和

VAP的发生率。

缺点：不具备气道引流；良好的气道密封性等，不能达到与间歇性指令通气IMV相同的水平。

适应证：患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸机，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用NPPV的基本条件：如较好的意识状态，咳痰能力，自主呼吸能力，血流动力学稳定，有良好的配合的能力。临床主要用于意识状态较好的轻、中度呼衰，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼衰患者。

禁忌证：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的器官功能不全（上消化道大出血，血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。

PS：NPPV可作为COPD急性加重期（AECOPD）和急性心源性肺水肿（ACPE）患者的一线治疗手段。合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。支气管哮喘持续状态、术后可能呼衰和拒绝插管者，可试用，但不作为一线治疗手段；肺炎和ARDS对于病情相对较轻者才可试验性使用，须密切观察，一旦恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗。

呼吸机选择：要求能提供双水平正压通气（BiPAP）模式，提供的吸气相气道压力（IPAP）可达20~30cmH2O，能满足患者吸气需求的高流量气体（＞100,L/min）；具备一些基本的报警功能；若用于I型呼衰，要求能够提供较高的FiO2（＞50%）和更高的流速需求。

连接方式：应备大小型号不同的鼻罩和口鼻面罩。急性呼衰患者在应用NPPV的初始阶段，应首先考虑应用口鼻面罩，病情改善24h后还需较长时间应用者，NPPV可更换为鼻罩。

通气模式：

持续气道正压通气（CPAP）和BiPAP是最常用的两种通气模式，后者最为常用。

BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式），相当于压力支持通气（PSV+PEEP）和后备控制通气模式(T模式)，相当于(PCV+PEEP)。

PS：ACPE患者应首选CPAP，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用BiPAP。

参数设置：包括吸气相气道压力IPAP，呼气相气道压力EPAP及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。

参数调节原则：IPAP和EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的水平。

NPPV转换为有创通气的时机：应用NPPV短期（1~2h）病情不能改善应转为有创通气。

成功应用NPPV患者的特征是：基础病情较轻，应用NPPV后动脉血气能快速明显改善，呼吸频率下降。

可能失败的相关因素：较高的急性生理学与慢性健康状况评分系统II（APACHEII）评分，意识障碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，x线胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等。