疑难病例讨论会上，大家眉头紧皱，作为主管医生，五天前，我完全认为这个女孩的病情非常简单，不过是家属过于担心罢了，但现在，我必须承认我错了。
一切还要从五天前说起，我值夜班的时候，这个小敏的女孩在她妈妈的搀扶下来找我看病，她精神萎靡，面色潮红，咳嗽，气喘，呼吸困难。
用手一摸额头，滚烫的，家属说在急诊科量的体温是三十九摄氏度。
「不住院肯定不行，我家孩子打小就有哮喘，每次一发病的样子就特别吓人……」小敏的妈妈显得很着急。
虽说小敏平时在受到冷空气，油烟味和花粉的刺激后，哮喘便会发作，但身上长期备有沙丁胺醇气雾剂，发作时朝喉咙喷两下，十分钟之内便会缓解。
这一次，沙丁胺醇完全没有效果。
急诊科医生开了胸片检查，一查，左上肺炎。
很明显，这一次严重多了，所以小敏咳嗽，咳黄脓痰，伴畏寒高热。
不过是在哮喘的基础上合并了肺部感染，从而进一步诱发和加重了哮喘，按说这样的情况，在急诊科治疗即可，但小敏妈妈不放心，非要住院全面检查和治疗。
考虑到小敏为社区获得性肺炎，以革兰阳性菌感染为主，虽说青霉素是很好的选择，但小敏从小就对青霉素过敏，没办法，只好选用头孢一代。
使用抗生素治疗后四十八小时，小敏的体温已经恢复正常，这证明是有效的。
本打算再治疗几天，没什么大问题就可以安排出院。
但从第三天开始，小敏再次出现了低热，不过咳痰症状得到了缓解，其他的哮喘症状也在治疗过程中有效缓解。
还有低热？这是什么情况。
在临床上面，肺部感染吸收的过程，可能存在吸收热的情况。
继续观察，一直到第五天，小敏的体温还是没有正常，说来体温也是奇怪，一直在三十七度五到三十八度之间，但是发热的时间却是不固定，有时是清晨，有时是中午，有时是晚上，但是不用退烧药物，多喝温开水总能下来。
这个时候，我开始觉得小敏的病情远没有开始认为的那样简单。
首先复查胸片，结果显示左上肺炎已经有所吸收好转。
可为什么依然有发热？作为呼吸科医生，这个时候，往往还会考虑到另外一种可能，结核，于是赶紧完全结核方面的检查。
PPD 皮试，血液结核抗体检查，血沉。
但结果显示均为阴性，小敏感染结核的可能性几乎为零。
很快，在孙主任的主持下，有关小敏的疑难病例讨论展开了。
大家各抒己见，进院五天，小敏做了很多检查，胸片、腹部 B 超、抽血化验，包括血常规、肝肾功能、降钙素原，结核抗体，支原体衣原体抗体，还做了大小便常规，均无异常。痰培养显示为肺炎链球菌，对现用的抗生素敏感。
有人建议还要进一步完善肺部 CT，也有人建议完善肺功能检查。
孙主任支持大家的观点，现在患者持续低热确实不好解释，关键是除了肺部也没有发现其他的感染灶。
第六天，患者完善了肺部 CT 和肺功能检查。
肺部 CT 提示左上肺感染已经完全吸收好转，入院后经过积极的控制哮喘治疗，患者的肺功能已经在正常状态。
真是让人感到不可思议，明明一切正常了，但咳嗽和低热却依然没有好转。
这个时候，小敏妈妈更加坐立不安了。
住院六天了，可孩子的病情还是没有明显好转。身为主管医生，当然着急，我总觉得有一些方面可能忽略了，但到底是什么呢？
于是再次仔细询问病史，这次小敏妈妈像我反应了一个很重要的情况。
小敏虽然很小就查出有哮喘，但每一次哮喘发作，都是气喘，呼吸困难，就算有咳嗽，也很轻微，可大约从三个月前开始，咳嗽就越来越厉害，哮喘发作反而变成了以咳嗽为主。
难道是哮喘发生了变异？临床上有一种哮喘是以咳嗽为唯一症状，我们称为咳嗽变异性哮喘，但是肺功能显示小敏的哮喘已经被有效控制。
如果仅仅用咳嗽变异性哮喘来解释，总还是牵强。
到了第八天，一直低热的小敏再次发起了高烧，体温达到前所未有的四十摄氏度，她的咳嗽鬼使神差地再次加重了，同时出现了咳痰现象，而且还是黄脓痰。
进院之后，这是第三次进行胸片检查，结果显示，左上肺竟然再次出现了炎症。
八天里，从左上肺炎症吸收好转到复发，这么短的时间内，明显不正常。
孙主任提示，赶紧控制感染，尽快完善支气管镜检查。
第十天，小敏体温下来之后，我立刻为其安排了支气管镜，结果在左上肺叶支气管发现了大量的脓性分泌物，很明显，这里就是导致小敏反复发热的罪魁祸首。
清理了脓性分泌物之后，在原来的部位，竟意外地发现了一个肿块。
老天，在场的所有人都呆了，包括亲自操作支气管镜的孙主任。
不会是肺癌吧？这么年轻的小敏，怎么可能！
碰到这种情况，呼吸科医生往往不会犹豫，活检是最佳选择，通过对组织进行病理检查，可以最终明确病变性质，也是鉴别良恶性肿块的最佳选择。
但是张开活检钳夹住的时候，竟意外发现这个肿块好像可以移动。
轻轻一来，竟然跟着出来了，一路拉到外面，大家才发现，上面满是脓性分泌物，到底是啥，一时还真是分辨不出来，最后用生理盐水一冲洗。
万万没想到，竟然是一小片菜叶。
所谓的肿块，不过是支气管异物，所有人如释重负，长呼出一口气。
事已至此，真相大白，幕后真凶被揪出来，有一种酣畅淋漓的感觉，回到病房后仔细询问，在三个月前，小敏吃饭的时候的确有过呛咳，之后出现咳嗽，其实不是哮喘发生了变异，而是支气管异物所致，若不是这一次高热住院，可能罪魁祸首还是无法被发现。
三天后，小敏康复出院。
只是，重新回顾，仍感步步惊心，75% 的支气管异物都发生于 2 岁以下的儿童。小敏毕竟不是儿童，支气管异物发生在她身上的可能性不是很大，但临床上，却有一些不明原因的干咳，最终检查都是支气管异物所致，这其中，包括很多成人。
有些支气管异物在 CT 上可能有提示，但有些，却是可以消失的无影无踪，甚至仅仅以炎症或肿块的形式表现在影像学上。
碰到这样的情形，医生就要多问几个为什么，我们不能被表面现象迷惑，医生，很多时候，要具备侦探素质，剥茧抽丝，冷静剖析，方能找出幕后真凶。
编辑：于昉
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