【指南】中国重症肌无力诊断和治疗---诊断与鉴别诊断

实验室检查

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甲基硫酸新斯的明试验

成人肌肉注射1.0～1.5 mg，如有过量反应，可予以肌肉注射阿托品0.5 mg，以消除其M胆碱样不良反应；儿童可按0.02～0.03 mg/kg，最大用药剂量不超过1.0 mg。注射前可参照MG临床绝对评分标准。选取肌无力症状最明显的肌群，记录1次肌力，注射后每10分钟记录1次，持续记录60 min。记录改善最显著时的单项绝对分数，依照公式计算相对评分作为试验结果判定值。相对评分=（试验前该项记录评分一注射后每次记录评分）/试验前该项记录评分×100％，作为试验结果判定值。其中≤25％为阴性，>25％至<>

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肌电图检查

1.低频重复神经电刺激（RNS）

指采用低频（2～5 Hz）超强重复电刺激神经干，在相应肌肉记录复合肌肉动作电位。常规检测的神经包括面神经、副神经、腋神经和尺神经。持续时间为3 s，结果判断用第4或5波与第l波的波幅相比较，波幅衰竭10％以上为阳性，称为波幅递减。服用胆碱酯酶抑制剂的MG患者需停药12～18 h后做此项检查，但需要充分考虑病情。与突触前膜病变鉴别时需要进行高频RNS（10～20 Hz）检测，结果判断主要依据波幅递增的程度（递增100％以上为异常，称为波幅递增）。

2.单纤维肌电图（SFEMG）

使用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖”（Jitter）研究神经-肌肉传递功能，“颤抖”通常15～35 μs；超过55 μs为“颤抖增宽”，一块肌肉记录20个“颤抖”中有2个或2个以上大于55 μs则为异常。检测过程中出现阻滞（block）也判定为异常。SFEMG并非常规的检测手段，但敏感性高。SFEMG不受胆碱酯酶抑制剂影响。主要用于眼肌型MG或临床怀疑MG但RNS未见异常的患者。

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相关血清抗体的检测

1.骨骼肌AChR抗体：

为诊断MG的特异性抗体，50％～60％的单纯眼肌型MG患者血中可检测到AChR抗体；85％～90％的全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，结合肌无力病史，如抗体检测结果阳性则可以确立MG诊断。如检测结果为阴性，不能排除MG诊断。

2.MuSK抗体

在部分AChR抗体阴性的全身型MG患者血中可检测到抗MuSK抗体，其余患者可能存在抗LRP 4抗体以及某些神经肌肉接头未知抗原的其他抗体，或因抗体水平和（或）亲和力过低而无法被现有技术手段检测到。抗MuSK抗体阳性率欧美国家患者较亚洲国家患者高。

3.抗横纹肌抗体

包括抗titin抗体、抗RyR抗体等。此类抗体在伴有胸腺瘤、病情较重的晚发型MG或对常规治疗不敏感的MG患者中阳性率较高，但对MG诊断无直接帮助，可以作为提示和筛查胸腺瘤的标志物。抗横纹肌抗体阳性则可能提示MG患者伴有胸腺肿瘤。

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胸腺影像学检查

20％～25％的MG患者伴有胸腺肿瘤，约80％的MG患者伴有胸腺异常；20％～25％胸腺肿瘤患者可出现MG症状。纵隔CT检出胸腺肿瘤的阳性率可达94％，部分MG患者的胸腺肿瘤需行增强CT扫描或核磁共振检查才能被

诊断依据

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临床表现

某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见。

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药理学表现

新斯的明试验阳性

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RNS & SFEMG

RNS检查低频刺激波幅递减10％以上；SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。

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抗体

多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗MuSK抗体、抗LRP 4抗体。在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和（或）神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。有条件的单位可检测患者血清AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。需除外其他疾病。

鉴别诊断

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眼肌型MG的鉴别诊断

①Miller—Fisher综合征

属于吉兰.巴雷综合征变异型，表现为急性眼外肌麻痹；共济失调和腱反射或消失；肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液有蛋白一细胞分离现象，在部分患者可检测到抗人神经节苷脂GQl b抗体。

②慢性进行性眼外肌麻痹

属于线粒体脑肌病，表现为双侧进展性无波动性眼睑下垂、眼外肌麻痹，可伴近端肢体无力。肌电图示肌源性损害，少数患者可伴有周围神经传导速度减慢。血乳酸轻度增高，肌肉活体组织检查（简称活检）和基因检测有助于诊断。

③眼咽型肌营养不良

属于进行性肌营养不良，表现为无波动性的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。

④眶内占位病变

眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致，表现为眼外肌麻痹并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿。眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断。

⑤Graves眼病

属于自身免疫性甲状腺病，表现为自限性眼外肌无力、眼睑退缩，不伴眼睑下垂。眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退，抗促甲状腺激素受体抗体阳性或滴度高于界值。

⑥Meige综合征

属于锥体外系疾病，表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂变小，伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛。服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射A型肉毒毒素治疗有效。

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全身型MG的鉴别诊断

①吉兰.巴雷综合征

免疫介导的急性炎性周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，腱反射减低或消失。肌电图示运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、阻滞、异常波形离散等。脑脊液有蛋白一细胞分离现象。

②慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病

免疫介导的慢性感觉运动周围神经病，表现为弛缓性肢体无力，套式感觉减退，腱反射减低或消失。肌电图示运动或感觉神经传导速度减慢、波幅降低和传导阻滞。脑脊液有蛋白-细胞分离现象，周围神经活检有助于诊断。

③Lambert—Eaton综合征

免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道疾病，表现为肢体近端无力、易疲劳，短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳伴有自主神经症状（口干、体位性低血压、胃肠道运动迟缓、瞳孔扩大等）。肌电图示低频RNS可见波幅递减，高频RNS可见波幅明显递增。多继发于小细胞肺癌，也可并发于其他恶性肿瘤。

④进行性脊肌萎缩

属于运动神经元病的亚型，表现为弛缓性肢体无力和萎缩、肌束震颤、腱反射减低或消失。肌电图呈典型神经源性改变。静息状态下可见纤颤电位、正锐波，有时可见束颤电位，轻收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增高、多相波增加，最大用力收缩时运动单位电位减少，呈单纯相或混合相。神经传导速度正常或接近正常范围，感觉神经传导速度正常。

⑤多发性肌炎

多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变，表现为进行性加重的弛缓性肢体无力和疼痛。肌电图示肌源性损害。心肌酶显著升高、肌肉活检有助于诊断。糖皮质激素治疗有效。

⑥肉毒中毒

为肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致，表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌，可伴有Lambert.Eaton综合征样的自主神经症状。肌电图示低频RNS无明显递减，高频RNS可使波幅增高或无反应，取决于中毒程度。对食物可进行肉毒杆菌分离及毒素鉴定。

⑦代谢性肌病

肌肉代谢酶、脂质代谢或线粒体受损所致肌肉疾病，表现为弛缓性肢体无力，不能耐受疲劳，腱反射减低或消失，伴有其他器官受损。肌电图示肌源性损害。心肌酶正常或轻微升高、肌肉活检和基因检测有助于诊断。

明天连载《中国重症肌无力诊断和治疗---治疗及注意事项》

原文来源：《中华神经科杂志》2015年11月第48卷第11期