| 摘要:分析电子医嘱收费时常见的问题,如与收费系统、缺乏沟通、操作不当及少收或漏收费等,提出及时发现收费管理缺陷、制定合理收费措施、重视与相关科室及病人和家属的沟通、减少费用纠纷,是解决收费问题的重要措施。 随着医院信息系统现代化建设的不断发展，电子病历作为临床信息系统［1］的主要标志，已经成为医院信息化建设的关注热点之一。电子医嘱的使用已成为今后医院工作发展的必然趋势 。本院从2010年起全面实施使用电子医嘱，医生在医生工作站直接输入医嘱，护士在护士工作站接收并对医嘱进行审核确认打印治疗单，送达各班护士执行。经过一年多的使用证明，电子医嘱收费确实有着高效、便捷、清晰、规范，较手工医嘱误差小等优点 但在电子医嘱执行中仍存在一些缺陷，2010年抽查电子医嘱2342 份，对其中的缺陷进行总结归纳，针对常见缺陷的相关因素进行分析，提出了相应整改对策。 关键词：电子医嘱收费、问题及原因、对策 一、电子医嘱收费中易出现的问题及原因 （一）、医嘱与收费项目不符 1、由于停医嘱不及时使得有些长期治疗的医嘱始终每日自动收费，造成患者的实际消费与清单费用相差甚远； 如：长期静脉输液已停医嘱，但长期医嘱动静脉置管护理未停，一直每天电脑自动收费。 2、已经开出的医嘱患者因其它原因并没有做，医嘱却忘记了停，导致患者没有发生的费用在清单上出现如：B超、摄片检查等。 3、医嘱不核对重复输入如：胸腔闭塞引流术、手术室已记帐，病区又收费一次； 4、长期、临时医嘱概念不清误收费如：鼻饲管置管应输入临时医嘱，却错输为长期医嘱，每天收费。 5、医嘱、核输并存多收费 医生为病人开检查医嘱产生费用，到检查科室后应核输记账，如医技科室不核输重新记帐则重复收费，如：超声心动图、全胸片检查等。 （二）、有医嘱无收费 对收费项目不清楚，开出的医嘱不产生费用。 如：气管切开护理常规或气管切开吸痰不发生费用，收费医嘱应为气管切开护理； （三）、有收费无医嘱 因为临床医生比较忙，我们护士做了大量工作，但因为无医嘱护士记账，导致收费不规范。如：心电监护、血氧饱和度监测、换药、氧气吸入等。 （四）、发生费用与实际时间不符 如：病人预约住院，费用已缴，几日后入院时忘记修订入院时间，电脑每天联动床位费、住院诊查费、空调费等，使实际住院天数增加。 （五）、医嘱与收费时间不相符 由于护士工作量大，对部分收费项目常采用过后记账的方法，为当天未能及时记账的收费项目进行补收费。如：某病区出现一天记氧气吸入30小时，实际是补前一天的费用，但这容易造成病人的误解，一定要注意按小时治疗的项目要在24小时内处理账务。 （六）、医嘱欠规范、录入不准导致多收或漏收费现象 省收费项目虽有3千多项，但医生如果不是按照收费项目开医嘱就不产生费用造成漏费。 如：医嘱 留置胃管，按医嘱录入不产生费用，应为鼻饲管置管。 （七）、对物价政策理解不透彻、掌握不全面 在一些治疗和检查项目中就高不就低，收大不收小，超出范围的多记账。如对常见的大、中、小换药、清创、抢救费等。 （八）、一次性材料使用数量与实际收费不符 一次性的低值卫生材料管理上的疏漏导致一次性消耗品漏记和多记的情况时有发生。 如：一次性鼻导管、一次性腹带、一次性注射器等收费与实际使用不符。 （九）、治疗和使用相关一次性材料不符 如：导尿、漏一次性导尿包费；鼻饲管置管、漏一次性胃管费；氧气吸入、无一次性鼻导管； 二、应对措施 1、加强医护间沟通 医嘱单由医生、护士共同参与完成,只要医护间相互沟通、相互配合, 在执行医嘱时认真执行查对制度, 医嘱单中的疏漏或错误就可以避免［2］ 。对于不规范医嘱，护士及时给医师指出, 并监督其重新开写，直至开写出规范合格的医嘱后才签名执行。 2、熟悉本科室的收费项目 江苏省收费项目虽有三千多项，各科室常用项目约只有一百多项。本科室人员要掌握收费项目，避免无效劳动。护士长对全科医护人员进行培训，规范收费，避免漏收。 3、收费要做到“三统一” 医嘱、服务项目和收费三方面统一，相互应对，确保患者费用准确又清晰，减少患者及家属对医疗费用清单的质疑。 4、切实加强科室对收费工作的管理 首先，医生、护士收好费。一是因为夜班也有账务发生，发现收费问题需及时处理；在患者出院前把关检查收费情况；其次，收费要有专人负责解答，工作中注意良好的沟通技巧。 加强科室自查。每天指定班次抽查科室在院患者的医疗收费情况，发现问题及时纠正。如口头医嘱执行后，要医生及时下达医嘱；由管床护士检查所管床位的患者住院费用；护士长定期抽查电脑收费情况；对每个住院患者的费用出院前至少全面检查核对 1次，确保费用无误后方予办理出院等。 5、建立健全医院内部物价管理制度和监督机制 制定医院物价管理制度、工作流程、考核办法等，在每个临床科室设置兼职物价员，由医院物价管理部门直接领导，从而确保政令畅通，加强物价检查制度的落实，医院物价管理部门每月负责组织检查，对临床各科室、医技科室定期或不定期检查，是否严格按照标准收费，有无分解项目，重复收费等问题，对查出的问题院物价管理部门严格按照医院制定的物价管理考核办法进行考核 处罚，并建立长效机制，纳入科室综、合目标考核，加强物价管理，进一步规范医疗收费。 随着医院信息化系统管理的发展，电子医嘱收费的使用将护士从繁忙的手工处理医嘱中解脱出来，省略了医嘱手抄程序，提高了医嘱执行正确心及工作效率［3］。但它不是万能的，在医嘱执行过程中也会产生缺陷，护理人员在执行电子医嘱收费时需要具备更强的务实精神，才能对所发现的缺陷及时进行原因分析并采取相应的管理对策，从而有效降低医嘱执行缺陷的发生率，更充分地体现电子医嘱收费较手工医嘱的优越性。 参考文献 [1] 葛海波 电子病历-医院信息化发展的必然趋势［J］ 中华现代医院管理杂志，2004 2 (10) 30. [2] 阳红, 商艳霞, 曹翠珍. 出院病案医嘱单存在问题及改进办法[J]. 西南军医,2007, 15(2):118 [3] 王攸慧、项耀均. 医院信息系统工作站运行中的管理. 护理学杂志.2000.15（7）：406-408 通讯员第一作者：朱妍电话号码：13082565108 |
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