张文灿主任医师甘温除大热治验

张文灿主任医师是第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 现虽九十高龄, 仍能坚持门诊工作, 思维清晰, 经验丰富, 我们根据张老在临床上用甘温的方法治疗高热经验, 整理此文。
治疗高热性疾病, 一般都想到用清热解表, 清热解毒, 清解气分, 气营两清, 气血两清, 清热凉血等多种清热方法。方常用银翘散、桑菊饮、白虎汤、清营汤甚至安宫牛黄丸等药物。而用甘温除大热却很少, 虽有其法, 但临床掌握其真谛者则更少。张文灿主任医师根据自己的临床实践经验, 并结合东垣《脾胃论》理论总结出甘温除大热之法。
1　中气虚型　
主证: 发热“鸡鸣”较重, 自汗,气短乏力, 纳呆食少, 面色不华, 脉虽数而无力。舌淡红、苔白。治则: 补中益气甘温除热。方剂: 东垣补中益气汤加减, 或升麻鳖甲汤加减: 黄芪30g,党参、葛根各15g, 白术、陈皮各10g, 升麻、柴胡、当归、甘草各9g, 大枣五枚。加减: 自汗甚而怕冷去党参改红参9g; 四肢不温加附子、桂枝各6g; 便溏加山药、苡仁各15g。
病例:
张某, 男, 40 岁, 河北省医药局干部。
患者主因发热40℃, 并伴身痛, 自汗半月余而住入我院。曾查X 线胸片, 心肺膈正常; 血培养阴性; 血常规, 白细胞2600?m m 3, 中性粒细胞0. 51,淋巴细胞0. 48, 肥达氏∶“H”1∶320,“0”1∶320,外裴氏阴性, 诊断为伤寒。曾静脉给予各种抗菌素, 如氨苄青霉素、复达欣等。发热不退, 反而发热加剧, 请张老会诊, 见证: 每日上午发热40℃左右, 身体疼痛不可触及, 如被杖, 颜面虚浮而色青,咽痛口干, 下肢浮肿, 气短, 乏力, 神呆不语, 乃病毒侵袭血脉, 瘀血凝滞, 阻塞不通之阴毒, 治以解毒散瘀, 益气通阳。方剂: 补中益气汤合升麻鳖甲汤加减。处方: 当归、生鳖甲各15g, 黄芪、赤芍、葛根各30g, 生地、黄柏各12g、升麻9g、黄连3g, 水煎服, 每日1 剂。二诊: 患者服药2 剂发热退至36. 5℃, 汗少, 浮肿消退, 大便通, 但仍有身痛, 轻咳。此毒邪大势已去, 正气渐复, 上方去葛根加浙贝9g, 再进3 剂。三诊: 病人病情基本好转, 浮肿消, 但头痛, 气短, 白细胞升至4×109?L , 中性粒细胞0. 64, 淋巴细胞0. 36, 嗜酸细胞0. 2% , 血色素143g?L , 上方加太子参30g, 以补气扶正, 连服7 剂而愈。
按语　
甘温除热, 不是只用于慢性低热, 也可用于毒邪侵袭, 内陷于里, 正不抗邪引起的高热,但辨证必须准确而又灵活, 此病人表现为: 高热、神呆, 面虚浮色青, 身痛如杖, 咽干痛。似如《金匮要略》记载“阴毒之为病, 面目青, 身痛如被杖, 咽喉痛, 五日可治, 七日不可治, 升麻鳖甲汤去雄黄,蜀椒主之”此乃邪气盛正气衷, 正不抗邪, 阴毒泛滥, 故全身浮肿, 身痛如被杖, 气短, 神呆, 张老用补中益气汤合升麻鳖甲汤加减用之, 扶正祛邪, 效如桴鼓。
2　气血虚型　
主证: 发热日晡较甚, 面色白光白, 乏力, 口干欲饮, 头目眩晕, 脉沉细数, 舌淡红。治则: 补气养血, 甘温除热。方剂: 四物汤加减, 处方: 生地、当归、茯苓各15g, 黄芪、葛根各30g, 阿胶(烊化)、甘草9g, 川芎10g, 大枣五枚。加减: (1)苔黄挟热邪者加黄柏、黄芩各9g; 口干欲饮者加天花粉15g; 小便不利者加竹叶9g, 通草3g。
病例:
黄某, 女, 24 岁, 石市铁路工人。
主因发热, 而到我院就诊。常规检查未见异常。查外裴氏反应阴性, 肥达氏反应副伤寒“甲”1∶320, 因此诊断为副伤寒。曾用银翘散、清营汤、小柴胡汤,清瘟败毒饮, 安宫牛黄丸等多种清热药不效。而请会诊, 证见: 持续发热1 月, 每天下午3 时开始发热39～ 40℃。一直持续到晚10 时左右, 而后降至38℃, 面色白光白, 口干欲饮, 头目眩晕, 脉沉细数, 而乏力, 舌淡红。辨证为气血虚衰, 无力抗邪。治以: 补气养血, 甘温除热。处方: 生地15g, 川芎、当归、党参各10g, 丹皮、甘草各9g, 黄芪、葛根各30g, 白芍20g, 大枣2 枚。水煎服, 分2 次, 每日中午, 晚上服用。二诊: 连服3 剂后, 发热退, 体温36. 5℃, 但乏力, 头晕, 纳呆食少, 脉沉细, 舌淡红,上方去葛根, 加龙眼肉10g, 焦三仙各10g, 连服6剂而愈。
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血虚发热也可表现为高热, 甚至于持续不退, 因此临床辨证要掌握血虚发热的要点, 张老认为主要有三点: (1) 下午发热持续到夜晚; (2)面色不华; (3) 口干, 头昏, 乏力, 脉沉细而乏力, 只有认证正确, 用药得当, 效果才好。
3　阳气虚型　
主证: 发热, 以午夜为甚, 四肢不温, 自汗, 面虚浮, 身疼, 脉沉无力, 舌苔白。治则: 甘温扶阳, 益气驱邪; 方剂: 桂枝附子汤加减,处方: 嫩桂枝、柴胡、甘草各9g, 黄芪、葛根、党参各15g, 制附子6g, 大枣5 枚。加减: 自汗甚去党参改红参9g; 身痛甚加干姜3g; 兼内热加黄莲9g。
病例:
曹某, 男, 26 岁, 河北曲阳县农民。
主因发热, 身疼1 月入院, 经做骨穿, 诊断为急性粒细胞性白血病, 曾用化疗药后, 发热持续不退,肌注柴胡注射液, 只能维持1h 左右, 还用一些清热解表剂银翘散、柴葛解肌汤等无效, 又试用白虎汤、清营汤等, 发热更高达40℃。请中医会诊, 证见: 发热, 午夜尤甚, 面色不华, 自感四肢不温, 自汗, 身疼痛, 脉沉细无力, 舌淡苔薄白。辨证为阳气虚, 邪气内陷, 治以: 甘温除热, 益气驱邪。处方: 桂枝、柴胡、红参、甘草各9g, 制附子6g、黄芪15g,葛根30g, 大枣五枚, 水煎服, 早晚分服。二诊: 用药4 剂发热退, 四肢转温, 仍有自汗、身疼, 上方去葛根, 附子加山萸肉10g, 莲须、五味子各9g, 而病情稳定。
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阳虚发热, 以子夜午后为甚是特点, 用药以温阳益气, 驱邪为主, 方用桂枝附子汤加减,张老善用葛根, 不仅育阴也能驱邪解肌。用药得当, 效果明显。