经方辨治痰饮水湿该注意什么？

| 导读：痰饮水湿皆是津液代谢敷布失常所致,归属于六经辨治体系的“太阴病”范畴，痰饮水湿致病常症状复杂，变证四出。临床该如何辨别此类疾病，采用何种治则、治法，以及如何判别疗效？本期分享马家驹老师《以治则治法为核心构建经方痰饮水湿辨治体系》，相信学习完本文，这些问题都能找到答案。（编辑：木易火耳）

胡希恕经方医学

以治则治法为核心构建经方痰饮水湿辨治体系

作者/马家驹

壹

痰饮病病因探讨

《内经》曰：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”详细阐述了饮食入胃后的变化过程，也往往被作为痰饮水湿产生病因的解释分析，因此后世多将痰饮水湿的形成归为肺脾肾、三焦的功能失调。脾为后天之本，居于中焦，因此脾失健运是导致内在痰饮水湿停聚的根本原因。“肺为储痰之器、脾为生痰之源”更是强调了脾的因素。

脾气的升清降浊是维系人体气机升降平衡的重要因素，因此痰饮水湿往往伴随着气机升降失常的表现。

按照仲景六经辨治体系，导致痰饮水湿停聚的内因——脾失健运属于功能沉衰不足，属于病位在里的虚寒不足证，因此痰饮水湿归属于“太阴病”范畴。

贰

痰饮病的分类

痰饮水湿同属于“太阴病”范畴，归结于机体功能沉衰不足所致，但四者本身各有不同。如从形质言，饮为稀涎，痰多厚浊，水属清液，湿性黏滞。

饮为痰饮之总称，其中根据痰饮水湿停聚部位不同而有不同分类，如夫饮有四，停留胃肠的“痰饮”，留于胁下的“悬饮”，支撑胸肺的“支饮”，泛溢四肢的“溢饮”。

风水恶风，一身悉肿，类似于四饮中溢饮。“湿邪”为病，其性黏滞，弥漫而无定体，又可分为外湿和内湿。仲景“湿病”重在论述外湿为病，典型表现就是身体困重、肢节疼痛。

痰饮水湿之间同中有异，一定条件下又可互相转化。因四者源出一体，皆是水液代谢敷布失常所致，因此后世也多统称为痰饮。

叁

痰饮病常见临床症状表现

仲景《伤寒论》《金匮要略》涉及痰饮之症状甚多，概括起来有喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、身体疼重、痞闷、肠间有水气、水肿、背寒冷、咳嗽痛引缺盆、目泣、吐涎沫等多方面症状。

第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之。”从真武汤、猪苓汤条文即能看出痰饮水湿的或然证多。

痰饮水湿停聚于体内，可为有形，亦可为无形。阻碍气机流通，同时亦可随气机周流无处不到。因此痰饮水湿所致病证可见于多部位，同时与气机失调密切相关。而气机的失调主要归结于升降出入的失常，与表里、上下密切相关。

肆

邪在表的常见症状

病位分表里，痰饮水湿主要为内生邪气，而水、湿邪可从外来。

仲景论水、湿多为外来，如湿邪在表，多表现为恶寒、身重、身痛、乏力、四肢困倦等表寒证。如小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气；湿家关节疼痛而烦；湿家之为病一身尽疼；湿家其人但头汗出、背强、欲得被覆向火；风湿相搏、身体疼烦、不能自转侧；强调了湿为阴邪，湿邪在表困阻气机，阳气不利而表现为在表的阴证、寒证。

伍

以咳痰喘为主症的水饮上逆

夫饮有四，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。其中以悬饮、支饮与咳最为相关。如《金匮要略》所言：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”说明了咳是水饮证的主要症状表现之一。

仲景不仅对饮邪导致咳进行详细描述，同时在治疗咳一症时，亦紧紧围绕从痰饮论治。如其曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之；咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之；咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之；咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之；咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”

仲景论咳痰喘多由水饮所致，其所创治疗方剂中都包含祛饮之法，或解表利饮、或行气利饮、或温化水饮、或攻下水饮等，方虽千变，法却如一，都从痰饮论治，表明了咳喘与痰饮水湿密切相关。

陆

以二便失调为主症的水饮下迫

痰饮水湿主要为内生之邪。因此从病位而言分为表里，从病性而言为阴邪。因其停聚于内，易影响气机升降出入，随气可逆于上而迫于下，故有诸多或然证。如在表则身肿、身痛等。饮气逆于胃则呕吐，凌于心则悸，射肺则咳，上逆则喘满、眩晕，滞于气则心下痞，下迫则二便不利。

水饮夹气可上冲，除咳痰喘外亦可见“气上冲胸，起则头眩”等症，而痰饮水湿下迫于大肠则利，下迫于小肠则小便不利。正如仲景曰：“湿痹之候，小便不利，大便反快。”最突出的体现在猪苓汤与真武汤条文。

第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤为阳虚水泛，可表现为一系列或然证，最突出表现而二便异常。

第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之。”猪苓汤为水饮证，水饮下迫大肠则利，上逆于咽、肺则咳，逆于胃则呕，水饮不解郁久化热。

柒

痰饮病诊断要点

痰饮水湿产生归结于机体功能沉衰不足而致津液代谢失常，属于太阴病。《伤寒论》第277条所谓：“自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。”即明确指出太阴病为病位在里的虚寒证。

因此痰饮病的诊断要点为：属于太阴病，伴见痰饮水湿常见症状，即可考虑痰饮水湿的诊断。但需要注意的是，咯痰不是诊断的主要标准。

附痰饮水湿证的常见症状要点：

捌

痰饮水湿治则、治法探讨

从阴阳角度而言，痰饮水湿的形成归结于中焦脾胃功能的失健，本质属于阴邪，属于太阴病。因此仲景在《金匮要略·痰饮病篇》提出其治则为“痰饮者当以温药和之”。饮多因寒而生，故为“温化”。给予温中化饮治疗，使太阴得温，水饮去、气机利。 

治法为在治则指导下结合具体临床而形成的具体治疗方法，治则为“痰饮者当以温药和之”。其治法则紧紧围绕如何通过“温药和之”而达到祛除水饮并且使之不再复生的目的。仲景明确提出的治法有“发汗”与“利小便”等。而理解发汗与利小便，需要首先判别病位表里、病性虚实寒热的不同。

痰饮水湿病位在表，如溢饮的“当汗出而不汗出，身体疼痛重”，故病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之；如风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解；“湿家身烦疼”，可与麻黄加术汤发其汗为宜；为通过汗使水湿从表而祛，取“其在皮者，汗而发之”。痰饮水湿病位在里，如“湿痹之候，小便不利……但当利其小便”；苓桂术甘汤的“短气有微饮，当从小便去之”等。

总之，痰饮水湿的论治需辨虚实、寒热、表里。从病位表里言，风水、溢饮、湿家从表论治，多取汗；痰饮、悬饮、支饮、留饮、伏饮多从里论治，使之从二便祛除。“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”即是阴阳表里辨证之意，上下分消之法。以腰分表里上下，腰以上为阳、为表，故发汗；腰以下为阴、为里，故利小便。

从病性虚实角度而言，实证可攻，如汗法、利小便与攻下法，祛邪为主；虚证可补，如温阳化气，振奋阳气而气化水行，以扶正为主。同时在温化水饮的基础上，注重调畅气机，恢复气机的升降出入。

玖

发汗利小便的禁忌症

发汗、利小便是常用治法，却也有其禁忌症。痰饮水湿本身是津液代谢敷布失常所致，故也往往伴有一定津液不足的表现。如果痰饮水湿证兼有津液不足，不可盲目发汗而伤津液。如仲景云：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也；发其汗为宜，慎不可以火攻之；温服一升，日三服，初服得微汗则解。”

痰饮水湿本质属于太阴虚寒，若大发汗则损伤阳气津液，邪气更不易祛除或易再次感邪，故痰饮水湿证在表，可发汗，但不可大发汗，也体现了仲景顾护津液的治疗目的，正如陈修园在《医学三字经》中所谓：“存津液是真诠”。

仲景又云：“若下之早则哕，或胸满……；湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死……。”在后世《温病条辨》三仁汤方证中，吴鞠通详细阐述湿邪不可汗、下、润。是指邪不在表不可汗，未成实不可下，湿为阴邪不可润。

拾

临床疗效判定标准

痰饮水湿证，治以发汗、利小便等法。判断治疗效果则需要体现“病痰饮者当以温药和之”的治则。“和”为“使之和”，即通过发汗、利小便等达到阴阳和的目的，故阴阳和是判定治疗有效的标准。

如仲景云：“此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈”；痰饮水湿属于太阴虚寒证，本不渴，治疗后寒去饮消，则变为渴，如小青龙汤条的“咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也”；痰饮水湿停聚于内，凝滞而为支结，如“气分，心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作”，治疗得法，当“腹中软，即当散也”。

小结

痰饮水湿源出一体，皆是水液代谢敷布失常所致，具体虽有差异，但皆归六经统摄，需明辨表里、虚实，进而明辨具体方证，是经方痰饮水湿证治的关键。

痰饮水湿的本质为太阴病里虚寒证，因虚寒所致机体功能不足，故治则为“当以温药和之”。在治则指导下的治法紧紧围绕“和之”确定，如发汗、利小便等，虚则补之，实则祛之。温化水饮的基础代表方剂是小半夏加茯苓汤，也是“病痰饮者当以温药和之”的代表方。结合具体方证，又可形成具体如夹热则清热、兼表则解表等具体治法。