王兆宇 19:20
各位同仁晚上好，首先看一例CT病理对照
王兆宇 19:20
女，57岁，腺癌
王兆宇 19:30
以上CT图按上下顺序发，注意兔耳征和牵拉线，胸膜凹陷的变化过程
王兆宇 20:04
从第一层到最后一层，收缩线的变化是连续的，慢慢向最中心聚拢，肿瘤最靠近胸膜处往往是聚拢的中心。
王兆宇 20:34
再看看立体外形
王兆宇 20:35
这个肿块外形像喜羊羊，头上有两个角，看看是不是很像？
王兆宇 20:35
那两个角是什么呢？
王兆宇 20:35
那两个角与早期腺癌的小丘状凸起不同，它们明显要长，直达胸膜，两边常对称。
本质上不是肿瘤组织，而是肿瘤牵拉外侧肺组织，使其呼吸时复张不全，局部空气被逐渐吸收，CT密度升高。
王兆宇 20:38
这样的突起不会是肿瘤浸润，与断层图对起来就是那些粗细不等的收缩线。
王兆宇 20:39
病理片上也找到了一点线索
No.1?书书 20:39
羊角
王兆宇 20:40
对的。
No.1?书书 20:41
不会看病理图片
王兆宇 20:41
病理图上可以看到明显的胸膜凹陷
王兆宇 20:41
在左上方
王兆宇 20:42
凹得挺深，有将近2mm
No.1?书书 20:42
这个？
王兆宇 20:43
而且挺锐利，像个海沟，就是那个
李伟曈 20:43
这个结节呢
王兆宇 20:44
收缩力明显@李伟曈
李伟曈 20:44
诊断？
No.1?书书 20:44
腺癌？
王兆宇 20:45
有直边
王兆宇 20:46
未必是腺癌
李伟曈 20:48
结核
王兆宇 20:48
这么小的结节，几乎全是实性，良性的可能性较大，而且血管深入的地方有增粗。
王兆宇 20:49
@李伟曈? 有钙化及坏死吗？
李伟曈 20:49
没有啊
No.1?书书 20:50
@王兆宇?王老师，直角边指的是这个边吗？
王兆宇 20:50
诊断确实不容易。这是一个，还有就是第一幅的后侧
王兆宇 20:52
腺癌的表面有点像小丘陵
王兆宇 20:53
除了两个角，其余的突起（凸起）都像小丘
No.1?书书 20:53
哦，这个直角边是说明这个病变偏良性？
王兆宇 20:53
是的。
老曹 20:54
@李伟曈?老师，这例病人确实有点难，唯一的诊断的证据就是收缩太厉害，有点像硬结灶的改变。[呲牙]
李伟曈 20:55
是， 术前诊断肺癌
老曹 20:55
毛刺分叶不够典型
王兆宇 20:56
结核的一侧直边一般不会往里凹，腺癌碰到小叶间隔会把它往里拉，所以经常如弯月形。
老曹 20:56
@王兆宇?，这个不一定的，不能用个例代替全部。
王兆宇 20:58
这个结节的收缩力可能已经维持比较久了，两个兔耳朵变得有点细有些清晰，不过没有钙化的结核也不会形成非常久远。
王兆宇 21:01
相比之下，这个结核结节的收缩线更清秀
老曹 21:02
腺癌也要看生长方式，附壁成份为主的，破坏力差些，可能有病灶内部的纤维化发生收缩，但是其他生长方式的腺癌，更多的是表现为侵犯，连叶间胸膜都能破坏，区区小叶间隔更不在话下。
王兆宇 21:03
我最后发的结核已经钙化，说明这个结核有些年代了。与清晰的收缩线相对应。
王兆宇 21:06
老曹讲到了破坏力的问题，像刚才李大夫发的那个小肿块，如果是腺癌，一般破坏力也有限。浸润性腺癌的破坏力一般只是中等，不如鳞癌和小细胞癌，以及大细胞癌和腺鳞癌。
王兆宇 21:08
结核的破坏力倒是很强，归因于结核杆菌强大的侵蚀力。因此结核结节的内部基本都有坏死。
老曹 21:09
问题是那枚结节可能是硬结。
王兆宇 21:10
稍大的结核结节，特别是类圆形的，里面总是有规则的大片的坏死，强化只限于周边。
王兆宇 21:12
再说说那几根收缩线，本质上是什么呢？
王兆宇 21:16
为什么时间短的常呈稍模糊兔耳征，而时间久的变成了线状，联想的假说：初期收缩力使得收缩带上的肺组织复张不良，因为始终被拉着，张不开“手脚”，所以这些肺组织就有轻度肺不张。
王兆宇 21:20
如果被牵拉时间很长，而牵拉力并没有显著增强，那么这几处肺不张里的空气会渐渐被吸收，收缩肺泡会更加靠拢，几条收缩线会逐渐清楚。
王兆宇 21:23
腺癌的收缩力逐步增强，旧的收缩线逐渐明晰，新的兔耳征也会形成，所以浸润性腺癌的收缩力表现多样，有牵拉线、兔耳征、细短毛刺，以及胸膜深度凹陷。
王兆宇 21:24
找一点病理证据
王兆宇 21:25
这个胸膜凹陷的深面是一条组织密集区
王兆宇 21:26
中央组织密集，近中央的肺泡被拉得窄窄的，长轴与牵拉线平行。
王兆宇 21:29
继续，因此推测，牵拉线中央的组织也是这么来的，只不过空气全部吸收了，变成密实的线。
王兆宇 21:36
腺癌的胸膜凹陷大都是深裂隙状的，病理与CT的胸膜面重建能够对应。
王兆宇 21:41
今天就说到这里了。
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