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七.病例学习：神经纤维瘤病 1 型诊断要点
2016-02-06 09:05来源：丁香园作者：songgesheng
神经纤维瘤病 1 型（Neurofibromatosis type 1，NF1）是一种常染色体显性遗传的神经皮肤失调性疾病，患者常合并多个肿瘤。现结合宾夕法尼亚大学 Mulugeta 博士在 auntminnie 上的病例来对该病进行介绍。
病史
58 岁女性，间歇性腹痛两年余。
影像学检查
图 1 为横断 CT，箭头示肾上腺肿块
图 2 为横断 CT，箭头示皮肤结节
图 3 为冠状 CT，箭头示小肠肿块
影像学发现
CT 示右侧肾上腺直径 1.5 厘米的肿块，且明显强化（橘色箭头）。小肠粘膜下多发明显强化肿块（红色箭头）。多发皮肤结节（黄色箭头），与皮肤神经纤维瘤表现一致。
诊断
神经纤维瘤病 1 型（NF1）中的小肠间质瘤和肾上腺嗜铬细胞瘤。
鉴别诊断
小肠多发性肿瘤、血行转移性肿瘤（如黑色素瘤）、息肉综合征（如黑斑息肉综合征）、胃肠道间质瘤、类癌、肾上腺肿块、肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤、神经节细胞瘤
讨论
神经纤维瘤病 1 型（Neurofibromatosis type 1，NF1）是一种常染色体显性遗传的神经皮肤失调性疾病，其特点为出现咖啡牛奶斑、腋窝斑点、皮肤和丛状神经纤维瘤、骨骼发育异常以及虹膜错构瘤（Lisch 结节）。NF1 的基因突变导致肿瘤抑制机制发生异常，进而导致多种良恶性肿瘤的发生。
NF1 谱下包含的肿瘤很多。约 10%~25% 的 NF1 患者有腹部肿瘤，主要类别有神经性、内分泌性、间充质细胞性、胚胎性和混合性。患者常合并多个肿瘤，如该病例所示。
良性神经纤维瘤是目前为止 NF1 患者中最常见的累及消化道的肿瘤。胃肠道间质瘤、平滑肌瘤、肉瘤、类癌和神经节细胞瘤均发生在胃肠道。多样性是胃肠道神经纤维瘤和胃肠道间质瘤的共同特征。
胃肠道间质瘤在 NF1 中的形态和肿瘤免疫组学与在非 NF1 中的间质瘤类似。不论是在 NF1 患者或非 NF1 患者中，胃肠道间质瘤都可以是恶性、良性或有潜在恶变性。与神经纤维瘤不同，从该病例来看，胃肠道间质瘤仅累及小肠。胃肠道间质瘤可有瘤内出血、坏死及变性等。
NF1 患者发生嗜铬细胞瘤的风险增加。NF1 患者肾上腺出现边界清楚且明显强化的肿块，即可确诊为嗜铬细胞瘤。80% 以上患者为单侧发病，10% 以上患者为双侧或肾上腺外发病。嗜铬细胞瘤患者的症状多数是由于儿茶酚胺过量导致，常有头痛、心悸和出汗。随着肿瘤增大，可出现坏死、出血和囊变。
起源于交感神经节的节细胞神经瘤是良性肿瘤，可发生于肾上腺，与嗜铬细胞瘤表现类似。少数情况下，节细胞神经瘤甚至可以分泌儿茶酚胺类，使鉴别诊断更加困难。
2016-07-18 12:20
八、TBK1 突变：额颞叶痴呆和肌萎缩侧索硬化症的新致病基因
2016-01-05 12:06来源：华山医院神经内科作者：孙一忞
2015 年 Brain 和 Neurology 杂志先后发表 2 篇文章，介绍了 TBK1 基因的功能缺失型突变（loss of function）是继 C9orf72 和 GRN 后第三常见的 FTD 致病基因，是继 C9orf72 后第二常见的 ALS 致病基因，并强调了 FTD 和 ALS 属于同一个疾病谱。
作者研究了 481 名 FTD 和 147 名 ALS 患者，发现 10 名先证者携带 TBK1 功能缺失型突变，后者使 TBK1 表达量下降 50%。
研究对象为上述 10 名先证者及 6 名携带突变的患病家系成员。16 名研究对象中 6 名为 FTD，7 名为 ALS，1 名 FTD-ALS，1 名痴呆。平均起病年龄 62.1±8.9 岁（范围 41-73 岁），平均病程为 4.7±4.5 年（范围 1-13 年），携带 TBK1 表现为 ALS 的患者的病程比表现为 FTD 的患者短。
7 名有 FTD 表现的患者中，6 名被诊为行为变异型 FTD（bvFTD），突出的异常表现为失抑制，疾病初期记忆下降是重要的症状。3 名 ALS 患者表现出显著的上运动神经元症状。神经影像学显示广泛萎缩。脑 SPECT 或 PET 显示非对称额颞叶累及。神经病理提示 TDP-43 B 型。
进一步将 FTD 表现的 TBK1 携带者（n = 7）与 C9orf72 重复扩增（n = 65）携带者、GRN 突变（n = 52）携带者及未发现已知突变的 FTD 患者（n = 259）临床表现相比较，发现 TBK1 突变患者起病年龄较 C9orf72 突变患者晚（63.3 岁 vs 54.3 岁）。
GRN 突变患者中诊断为言语异常亚型更多，即使被诊为行为异常亚型，与 TKB1 突变患者相比，淡漠为 GRN 突变患者较突出的表现。TBK1 突变患者与 C9orf72 突变患者相比，前者锥体外系症状较多。上述三种基因突变的患者的基因型表型关系的区别为临床医生选择基因检测作了提示。FTD-ALS 患者如 C9orf72 阴性，则需筛查 TBK1。当 FTD 患者早期出现记忆障碍、起病年龄晚或锥体外系症状时，需筛查 TBK1。
参考文献
Van Mossevelde S, van der Zee J, Gijselinck I,et al.Clinical features of TBK1 carriers compared with C9orf72, GRN and non-mutation carriers in a Belgian cohort. Brain, 2015.
Gijselinck I, Van Mossevelde S, van der Zee J,et al. Loss of TBK1 is a frequent cause of frontotemporal dementia in a Belgian cohort.Neurology. 2015 Dec 15;85(24):2116-25.
九、罕见的脑白质病 1 例
2016-01-04 22:20来源：丁香园作者：周星驰1986
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