病例一：患者，男，28岁。
主诉：性格、行为改变2月，言语不清、双上肢活动不灵20余天。
现病史：患者于2月前（2014年8月下旬）无明显诱因开始出现性格和行为改变，易生气、发怒，花钱大手大脚、爱占小便宜、多话，无发热、无肢体抽搐、无吞咽困难、饮水呛咳，无胡言乱语、定向障碍、理解力异常和大小便障碍。1月前就诊于泰安市精神病院，予“氯米帕明、喹硫平、多虑平、碳酸锂、谷维素”等治疗后第4天开始性格和行为异常好转，治疗至第8天开始出现言语不清、双手活动不灵，期间伴视物重影2天，曾在新泰市人民医院行头颅CT未见明显异常（未见报告）。为进一步诊治来我院。
既往史：“十二指肠溃疡”病史3~4年。
个人史无特殊。
父母非近亲婚配，否认家族遗传史。
查体：T 36.2 ℃，P 76次/分，R 18次/分，Bp 141/102 mmHg，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼右视可见水平眼震，右眼外展不到边（露白1~2mm）。右侧鼻唇沟较浅，示齿口角偏向左侧，伸舌居中，咽反射存在。颈软，四肢肌力基本正常，四肢肌张力增高，右上肢腱反射（+++）>左上肢（++），双下肢腱反射等叩（++），双侧Chaddock征（+），右Hoffmann征（+）。指鼻可，跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征（-），无明显深浅感觉障碍。
辅助检查：2014-11-08 甲功2：正常;
2014-11-08 叶酸:7.13 ng/ml↓ ;
2014-11-08 血清铜:6.0 μmol/L（正常值）、 铜蓝蛋白:<7.93>（正常值） ;
2014-11-08 梅毒抗体(化学发光法):阴性 ;
2014-11-08 肝功正常、同型半胱氨酸:20.9 μmol/L↑、 钠:132 mmol/L、 二氧化碳:19.7 mmol/L、渗透压:266 mOsm/L;
2014-11-08 血浆乳酸测定: 乳酸:3.1 mmol/l↑ ;
2014-11-08 CRP;ASO正常;
;2014-11-10 抗核抗体:1:100阳性， 抗双链DNA抗体、 抗髓过氧化物酶抗体、 蛋白酶3：正常范围。
2014-11-10请眼科会诊：双眼可见K-F环。
2014-11-11肝脏B超：符合肝豆状核变性声像图；脾大。
影像资料：2014-11-03山东省医学影像学研究所
病例1的诊断：肝豆状核变性，基因检查ATP7B基因突变。
脑干处的病变应该与脑桥髓鞘溶解症鉴别。该患者在服用碳酸锂第8天突然出现言语不清、双手活动不灵，碳酸锂的治疗剂量与中毒剂量非常接近，加上本身为肝豆患者，且在服用碳酸锂之前没有行颅脑MRI检查，因此，尚不能完全排除脑干的病变为渗透性脱髓鞘所导致。
通过对该患者的学习，我们总结以下两点：
1、肝豆患者当精神症状成为其突出表现或是惟一表现时，很容易被误诊为精神病。文献报道，肝豆患者中以精神症状为首发症状的占15%-25%,伴有精神症状的比例是70%-80%。
李舜伟总结了252例肝豆状核变性精神障碍的患者，其中情感障碍最多见，其中尤以强制性哭笑、情感不稳为显。欣快也很常见，患者虽身患疾病，但整天面带笑容，又谈不出高兴的理由。其次为兴奋、话多、情感高涨、情感压抑、悲伤、低落，甚至绝望自杀等表现。大多数患者经驱铜治疗后神经和精神症状可改善。
2、肝豆的影像学表现：常是双侧对称，其常见影像学改变部位为壳核、尾状核头部、苍白球、中脑、桥脑、小脑、皮质萎缩和白质改变。
Prashanth等提出存在典型的基底节、丘脑和脑干的异常外还发现以下影像学异常需要高度考虑肝豆状核变性可能：轴位T2序列显示中脑大熊猫脸征(14.3%)、中脑顶盖高信号(75%)、CPM(脑桥中央髓鞘溶解)样异常(62.5%)。
有作者认为DWI呈高信号病灶应处在进展活动期，表现为脱髓鞘早期细胞内毒性水肿，水分子弥散受限，低信号病灶应处在慢性期，表现为细胞变性，髓鞘及轴突缺失，自由水分增多，可依此来指导临床及时诊治以及病情观察、疗效对比。
（该病例由相媛媛医师整理）
病例二：患者，女，17岁。
主诉：走路拖步5年，右上肢抖动2年，加重伴四肢抖动、行走困难4月。
现病史：患者5年前（初中一年级）无明显诱因出现走路拖步，右侧明显，当时未在意，未做特殊处理。2年前出现右上肢不自主抖动，开始在持物时出现，后静止时也出现抖动，并出现右上肢僵硬，活动笨拙，1年前左上肢逐渐出现抖动及僵硬，4月前出现四肢抖动明显，行走困难，去当地医院就诊，诊断为“肝豆状核变性”给予青霉胺、硫酸锌等药物治疗，患者症状未见缓解，2月前自己不能独立行走。患者自发病以来，饮食可，大小便未见明显异常。
既往史：“白化病”17年；自小弱视、散光；“类风湿关节炎”病史10年。
个人史：月经初潮14岁，月经不规律，，2-3月/次。对“头孢类”药物过敏。
家族史：父母非近亲婚配；其弟弟患“肝豆状核变性”。
体格检查：T 36.1 ℃，P 84次/分，R 18次/分，Bp 101/67 mmHg，青年女性，发育正常，体型偏胖，全身皮肤及毛发均为白色，面部、颈部、前胸、背部可见红色皮疹，有痒感，心、肺腹查体未见明显异常。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射正常。角膜可见K-F环。双眼向各方向注视时均可见水平眼震。双眼向右、向上注视时复视明显，双眼近视力及远视力均明显减退，左侧为著。伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力增高。双手可见静止性、姿势性及意向性震颤，以左侧为著。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射（++），双侧膝腱反射、跟腱反射（+），右上肢及右足部感觉过敏，右侧巴氏征、查多克征均（+），双手指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准。脑膜刺激征（—），后拉试验（+）。
辅助检查：
外院（2014年8月-9月）
甲状腺功能：正常
血常规：白细胞3.31*109/L，血红蛋白107g/L,血小板99*109g/L
铜蓝蛋白：<0.079g>（正常值0.2-0.6g/L）
入院后：
抗O：281.00IU/ml;
RF、血沉、CRP、凝血六项
血常规：血小板97*109/L
尿常规：白细胞29.5/HPF
铜蓝蛋白：<7.93mg>（正常值20-60 mg/dl）
血清铜：6.0umol/L（正常值11.1-24 umol/L）
肝功生化：球蛋白17.6g/L,
心电图：正常
腹部B超：慢性肝病、脾大
MMSE评分：15分
ADL评分：73分
影像资料：
病例2诊断：肝豆状核变性合并白化病，这是两种独立的疾病。
该患者主要学习点：角膜的K-F环。该患者肉眼可见明显的K-F环，分级为4级。
王共强等改良裂隙灯下K-F环分级标准：
0级：角膜无K-F环
1级：K-F环局限于角膜缘上方或下方，呈点状分布，范围≤1/2
2级：K-F环局限于角膜缘上方或下方呈月牙状分布，范围≤1/2
3级：K-F环呈弧形分布，占角膜缘范围＞1/2，但未达到全部角膜
4级：K-F环呈圆环状分布，全部角膜缘后均有色素环
K-F环是位于角膜后弹力层边缘地区的棕色色素环（也可呈黄绿色、宝石红或深蓝色），常存在于90.4%～100%的具有神经精神症状的肝豆患者，50%～60%的无神经系统症状的肝豆患者，但只存在于10%～40%的无症状肝豆患者，是肝豆患者的特征性改变之一，但并非肝豆患者所特有，如原发性胆汁性肝硬化、隐源性肝硬化、慢性活动性肝病和新生儿肝炎也可以出现。
肝豆患者临床分为肝型、脑型及脑-内脏型，研究发现脑型及脑-内脏型患者K-F环分级程度明显较肝型组高。早期铜首先在肝脏内逐渐沉积，肝铜饱和后逐渐沉积在中枢神经系统眼、肾和其它器官。经驱铜治疗，80％-90％WD患者的角膜K-F环逐渐减弱或消失，部分处于肝病终末期或肝移植后的WD患者也可出现角膜K-F环逐渐减弱或消失，亦有部分患者临床症状改善，但角膜K-F环依然明显。因此，如果患者经治疗角膜K-F环减弱或消失，只能说明患者驱铜治疗有效，而不能以此作为临床症状改善的预测指标。
肝豆好发于儿童及青少年，多数患者在 5-35岁发病，近年报道的<>岁及>40岁的WD患者越来越多。
下列情况要注意排除肝豆：(1)不明原因的运动障碍患者，尤其是年龄<>岁的锥体外系患者(2)青少年期出现不明原因的性格改变、精神症状或智能下降者(3)家族中有该病或类似症状者或有近亲结婚、不明原因肝病死亡、存在智能缺陷及有精神异常等病史者(4)脑MRI可见对称性基底节异常信号(5)青少年患者有原因不明的肝病、溶血性贫血、肾损害、骨关节症状及皮肤变黑者，特别是有多个系统损害的症状同时或先后发生时，应想到本病可能。
（该病例由相媛媛医师整理）
附：更多的Wilson’s Disease的影像和K-F环
Samuel Alexander Kinnier Wilson(1878 – 1937)，英裔美国人。毕业于爱丁堡医学院。和Joseph Babinski同学。椎体外系”extrapyramidal“由他第一次使用。杂志《Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry》的创刊编辑。1911年，33岁的Wilson获得医学博士学位，他的毕业论文'Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease associated with cirrhosis of the liver'获得爱丁堡大学的金质奖章，翌年论文在brain杂志发表，详述了肝豆状核变性这一疾病。后人将该病命名为“Wilson's disease”。
case1: 13岁男孩，T1显示双侧苍白球和中脑高信号
case2: 14男孩，A图长箭头显示尾状核，短箭头显示壳。B图白箭头尾状核，黑箭头为壳，白短箭头为球状核。
case2: 14女孩，A为首次影像，B为3年后随访，经治疗后临床和影像均恶化，出现脑干病变。
WD的脑干病变并非少见，将近一半病人出现脑干受累，中脑居多。
进展期的WD出现弥散受限。
AJNR Am J Neuroradiol June 2006 27: 1373-1378
以下K-F环帮助理解K-F环和角膜位置关系。
（以上由刘效辉医师整理）
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