20191216周一早交班：洋葱伯克霍尔德菌

病情播报

4月男孩，以“阴囊包块伴发热1月余”入院，在外院曾予拉氧头孢及头孢派酮舒巴坦钠静点体温无好转，当地医院阴囊培养为洋葱伯克霍尔德菌，头孢他定耐药，左氧氟沙星、米诺环素、复方新诺明敏感，未做美罗培南药敏，抗生素换为美罗培南，患儿体温正常。外院考虑免疫缺陷病可能，完善肺部CT示双肺球状、结节状及片状高密度影，境界模糊，密度不均，右肺下叶片影内似有囊腔形成，双肺透光度欠均匀，双肺门影增重。阴囊予碘伏消毒，百多邦及康复新液外用，但局部感染逐渐加重。查体：生命体征平稳，精神反应好，阴囊皮肤广泛溃烂及脓液渗出。左上臂卡疤未愈合，直径约1cm，余查体未见异常。既往史：既往体健，无肛周脓肿。母孕产史：G1P1，无不良孕产史。家族史：非近亲结婚，否认家族遗传病史。入院后予美罗培南及复方新诺明抗感染，患儿体温正常。阴囊予碘伏消毒、康复新液湿敷，表皮生长因子外喷，银愈辅料涂抹。完善呼吸爆发实验（DHR）异常，诊断：阴囊感染（洋葱伯克霍尔德菌）、肺炎、慢性肉芽肿病。                              

图1：患儿胸部CT影像（双肺球状、结节状及片状高密度影，境界模糊，密度不均）

时间：2019年12月16日

主讲人：刘琳琳住院医师

参加人员：感染内科全体医护

洋葱伯克霍尔德菌

一、概述

洋葱伯克霍尔德菌（Burkholderiacepacia），需氧、非发酵、革兰阴性杆菌，其全球均有分布，广泛存在于土壤和水中，是人类机会致病菌和院内感染的致病菌。1949年美国的植物病理学家Burkholder首次发现它可以引起洋葱茎腐烂，当时称为洋葱假单胞菌。其原属于假单胞菌属，后被拆分和重新分类。伯克霍尔多菌属包括大于70种正式命名的菌种，通常认为洋葱伯克霍尔德菌复合群（B. cepacia）、唐菖蒲伯克霍尔德菌（B. gladioli）、鼻疽伯克霍尔德菌（B. mallei）、类鼻疽伯克霍尔德菌（B. pseudomallei）是人和动物致病菌。洋葱伯克霍尔德菌复合群包括至少18种不同基因种，recA基因序列分析可以鉴定到种水平。

图2 洋葱伯克霍尔德菌

二、病原学特点

洋葱伯克霍尔德菌复合群细菌大约需要培养3天以后才能在选择性培养基上出现肉眼可见的菌落。在麦康凯或者MH琼脂平板上，这些菌落呈点状且黏着力强，在血平板或者BCSA、PC和OFPBL等选择性培养基上，菌落则较平滑，略突起，极少数可呈黏液状。洋葱伯克霍尔德菌复合群菌种还有一种特征性的污泥气味。

三、易感因素及临床表现

洋葱伯克霍尔德菌能引起有基础疾病患者的各种感染，慢性肉芽肿性疾病(CGD)和囊性纤维化(CF)患者尤其易受感染。同时由于他们能在含水的环境中生存，因为作为院内感染机会致病菌，可污染医疗设备，包括漱口水、超声波凝胶、皮肤消毒剂和药物。

临床表现包括肺炎、菌血症、泌尿系感染、脓毒性关节炎、腹膜炎。引起院内洋葱伯克霍尔德菌血流感染的危险因素包括器官切开和器官插管、分泌物多反复吸引吸痰操作、腹部手术史、深静脉置管、反复透析等。洋葱伯克霍尔德菌是引起慢性肉芽肿病患者感染的常见病原，最常引起肺部感染，其次是皮肤软组织、淋巴结及肝脏感染。1986年报道的12例慢性肉芽肿病感染洋葱伯克霍尔德菌肺炎，胸腔积液可见于一半的病人，症状隐匿，低热，咳嗽在疾病早期不明显，常不伴有咳痰，胸痛时常发生，体重减轻及全身中毒症状通常在3-4周出现。也有文献报道肺内改变为结节样或斑片样。洋葱伯克霍尔德菌感染科出现洋葱综合征，洋葱综合征首次在囊性纤维化儿童中描述，表现为肺功能急剧恶化，伴有发热、白细胞增高、炎性指标升高，呼吸道标本培养阳性，洋葱综合征亦可能出现在非囊性纤维化的病人中。

四、药敏及治疗

洋葱伯克霍尔德菌耐药谱较广，对替卡西林和多粘菌素天然耐药：通过诱导产生染色体编码的β-内酰胺酶或使青霉素结合蛋白发生改变，对β-内酰胺类抗生素耐药：外膜通透性降低，引起氨基糖苷类耐药；抗生素外排泵可能介导细菌对氯霉素、氟喹诺酮及复方磺胺甲噁唑等耐药。临床分离株可能仅对少数抗生素敏感，包括复方磺胺甲噁唑、头孢他定、氯霉素、米诺环素、美罗培南及多西环素。由于初始敏感菌株可能在治疗过程中变成耐药菌，因此对分离株重复进行药敏试验是必须的。需结合药敏结果予以治疗，儿童感染经常选择抗菌药物包括头孢他啶、复方磺胺甲噁唑、美罗培南，部分病人需要联合治疗。

双语导读

 主持人：宁雪

本周新词

burkholderia cepacia 洋葱霍尔伯克菌

granulomatous [,ɡrænju'lɔmətəs] 肉芽肿的

Co-trimoxazole ['koʊtrɪm'ɒksəzoʊl] 复方新诺明

Burkholderia cepacia is a gram-negative motile aerobic bacillus that has a ubiquitous distribution in water, soil, and plants. It is an important pathogen that infects patients particularly with cystic fibrosis (CF), chronic granulomatous diseases, and immunocompromised patients. It has been rarely suspected as a cause of human infections, most commonly nosocomial infections. B. cepacia is recognized as difficult-to-treat pathogen due to its broad antimicrobial resistance pattern caused by several innate and acquired mechanisms. Co-trimoxazole(trimethoprim/sulfamethoxazole) was considered the drug of choice. However, allergic or hypersensitivity reactions, intolerance, and resistance can occur with patients treated with Co-trimoxazole. Most active alternative options are Ceftazidime, Piperacillin, Meropenem and Minocycline.

参考译文：      

洋葱伯克霍尔德菌是一种革兰氏阴性、可活动的需氧杆菌，在水、土壤和植物中分布广泛。它是一种重要的病原体，尤其可以感染囊性纤维化、慢性肉芽肿性疾病和免疫功能低下患者。它人类感染的少见原因，最常引起的是院内感染。其广泛的耐药模式是由几种先天性和后天耐药机制导致。复方新诺明（甲氧苄啶/磺胺甲恶唑）被认为是治疗感染的首选药物。然而，使用复方新诺明治疗的患者可能会出现过敏或过敏反应、不耐受和抵抗。最有效的替代选择是头孢他啶、哌拉西林、美罗培南和米诺环素。

主要参考文献：

1.彭方,钟礼立,林小娟, 等.儿童洋葱伯克霍尔德菌感染16例临床分析[J].中国当代儿科杂志,2018,20(2):112-115. 

2. GreenbergDE, Goldberg JB, Stock F, Murray PR, Holland SM, Lipuma JJ. RecurrentBurkholderia infection in patients with chronic granulomatous disease: 11-yearexperience at a large referral center.Clin Infect Dis. 2009 Jun1;48(11):1577-9.

3. O'Neil KM,Herman JH, Modlin JF, Moxon ER, Winkelstein JA. Pseudomonas cepacia: anemerging pathogen in chronic granulomatous disease. J Pediatr. 1986Jun;108(6):940-2.

4. Ramanuja S,Wolf KM, Sadat MA, Mahoney SJ, Dinauer MC, Nelson RP Jr. Newly diagnosedchronic granulomatous disease in a 53-year-old woman with Crohn disease.AnnAllergy Asthma Immunol. 2005 Aug;95(2):204-9.

本期审阅：陈天明

本期编辑：宁雪