随着中草药在国际范围内的广泛使用、国家药品不良反应监测体系的不断完善以及民众对药品不良反应关注度的大幅提高，近年来中草药不良反应/事件频现报道，特别是一些传统无毒中药(如何首乌等)近年来曝出有肝毒性等安全性问题，不仅引起人们对中药安全性的广泛关注和担忧，与此同时其客观真实性问题也引起业内外颇大争议。中草药肝毒性的问题严重影响着中医药声誉和信任度，已成为制约中医药临床疗效发挥、安全用药和学科产业健康发展的重大问题。
《科学通报》2016年第9期特邀解放军302医院肖小河、王伽伯等撰文“基于整合证据链的中草药肝毒性客观辨识与合理用药：以何首乌为例”，探讨中药肝损伤的客观真实性、评价方法、风险因素和合理制用策略。
由于缺少客观的和特异性诊断指标，长期以来药物性肝损伤(drug-induced liver injury, DILI)的诊断一直是肝病临床诊断与科学研究领域颇具挑战的国际性难题。对中草药而言，由于影响因素错综复杂，有药物本身因素、有临床不合理使用或中西药联合应用问题，还有患者体质、基础疾病和遗传背景等机体因素以及中草药品种混乱、质量低劣、炮制不规范、外来有害物质污染等问题，使得中草药肝损伤(herb-induced liver injury, HILI)的临床确诊尤为困难。由于缺少科学而严谨的HILI研判方法和标准，且相当一部分医生乃至科研工作者存在“非西药，即中药”的习惯性和片面性研判思维，临床上存在HILI诊断不够客观准确、夸大中草药毒性的现象和问题，既误导了公众，又影响了HILI研究的科学严肃性。
文章以近年肝损伤报道和关注较多的中药何首乌为例，剖析何首乌肝损伤的客观真实性和影响要素，反思中药毒性辨识、评价、风险评控及合理制用研究的误区和问题。针对HILI客观诊断方法和规范缺失的问题，提出构建中草药相关肝损伤客观辨识策略和流程即HILI诊断整合证据链法，在药物性肝病国际诊断标准鲁塞尔因果相关性评分量表(RUCAM)的基础上，将中草药品种及质量鉴定、体内特征代谢物检测、生物标志物分析等现代研究手段嵌入HILI客观诊断技术规范和标准，有效提高HILI诊断的科学性和准确性，减少临床HILI误诊、漏诊等不实诊断，科学研判国内外HILI发生的客观性。以整合证据链为关键技术方法的国内外首个专门针对中草药肝毒性的评价与诊疗技术标准——《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》最近由中华中医药学会颁布。
文章进一步从易感人群筛查、炮制减毒、配伍减毒及辨病用药减毒等关乎临床合理用药的问题进行系统分析，客观论述了何首乌在临床发生肝损伤的偶发性特点，阐释免疫应激介导何首乌特异质肝损伤的可能机制，为筛查何首乌肝损伤易感人群和生物标志物、揭示何首乌肝损伤机制提供了新视角。针对何首乌引发肝损伤与机体易感性有关，同时与药品质量也不无关系的复杂性影响因素，提出了何首乌规范炮制、精准质控与安全合理用药等系列建议和措施，部分已得到国家药品监督管理部门认可和采纳。
当今精准医学已成为国际生物医学发展的重要导向，中医药学讲求辨证论治和个体化诊疗，从某种程度上讲就是精准医学的先驱。肖小河、王伽伯课题组以肝毒性为方向，以何首乌为代表，结合临床和机体因素，创建基于病证的中药安全性评控模式和方法体系，揭示传统无毒中药何首乌等肝毒性的客观性及致毒和减毒机制，在此基础上制定中草药肝损伤客观诊断策略和技术标准，这是中(医)药精准医学研究的一次重要探索与实践，不仅对提高中医药临床诊疗水平、保证人们用药安全，而且对中医药产业健康发展及其国际化等均具有重要的指导和推动作用。
文/王伽伯，李春雨，朱云，宋海波，柏兆方，肖小河
本文来自《科学通报》
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