附着点是指肌腱、韧带、关节囊和筋膜插入骨骼的部位，是将机械力从骨骼传导至肌肉的关键结构，因此是运动的基础。人体中存在超过一百处附着点，将结缔组织与骨骼联系起来。附着点炎通常发生于关节外周，但也可发生于远离关节的部位，如跟腱、足底筋膜、外上髁，或者发生于插入脊柱椎体边缘的前纵韧带，而滑膜炎则是关节内部滑膜发生炎症的过程。值得注意的是，附着点炎和滑膜炎，可以单独或同时发生在银屑病关节炎（PsA）和脊柱关节炎中（SpA）[1] 。
附着点炎是SpA的一种标志性损伤，可引发后续脊柱关节病的体征和症状。有研究表明，附着点炎是PsA和SpA的早期症状之一，可导致生活质量下降和不可逆的骨损伤。因此尽早检测出存在的附着点炎，采取干预措施，控制或缓解附着点炎，有助于延缓疾病进展，保护关节结构，改善远期预后[1]。
机械应力是附着点炎的关键触发因素。例如“网球肘”和“高尔夫球肘”，就是单一肌腱反复承受超负荷的机械应力导致的附着点炎。但是SpA或PsA患者中的附着点炎，常常累及多处附着点。脊柱关节炎和银屑病关节炎患者更易感附着点炎的原因尚不完全清楚，但是根据现有研究结果，我们可以推测，脊柱关节炎和银屑病关节炎的患者，在遗传因素（如HLA-B27）和/或粘膜屏障损伤的影响下，存在着与常人相比强度更强，持续时间更长的免疫反应，从而对低程度机械应力过度反应，在弱甚至于无机械应力的情况下即可造成附着点部位的炎症。图2 附着点炎的病因[2-5]
机械应力、感染等因素导致产生前列腺素G2（PEG2）和白细胞介素-23（IL-23），使得局部血管扩张，固有γδT细胞和3型固有淋巴细胞（ILC3）活化。随后γδT细胞和3型固有淋巴细胞分泌肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-17（IL-17），引发固有免疫反应，介导免疫细胞如多形核中性粒细胞（PMNs）浸润，炎症介质聚集，产生疼痛。在此基础上，白细胞介素17和白细胞介素22诱导具有成骨细胞和破骨细胞分化潜质的间充质干细胞（MSC）活化增殖，造成新骨形成和骨破坏的发生。在脊柱中，椎体的前后部受到影响，导致韧带骨赘形成和随后的脊柱关节强直。在外周关节，肌腱端如趾腱膜可出现新骨形成（如跟骨骨刺）。图3 附着点炎的发展过程[1,6]
对附着点炎的发病机制的研究表明，IL-17A是附着点炎的发病过程的关键细胞因子。一方面，IL-17的产生是附着点炎中加重炎症反应的关键步骤。IL-17作为信号放大器，诱导间充质干细胞产生多种细胞因子和炎症介质，从而引发中性粒细胞迁移和活化。中性粒细胞释放蛋白酶和活性氧物质，进一步增强炎症反应，使患者疼痛加重。另一方面，IL-17通过活化间充质干细胞，将附着点炎的炎症期与组织反应期联系起来，促使结构性病变发生，导致不可逆的结构损伤。图4 IL-17A是附着点炎的发病过程的关键细胞因子[3,5,7-12]
在临床上，附着点炎的治疗主要目的为缓解炎症以及预防后续发生的由炎症引发的组织反应。而当疾病转为慢性病症，非甾体抗炎药（NSAIDs）常常不足以控制病情，需要联用其他药物。新近研究表明，抑制IL-17A的靶向治疗可有效改善PsA患者附着点炎。在临床上，通过非影像学途径评估附着点炎存在与否的方法主要是检查附着点部位有无压痛，但患者往往很难区分痛觉过敏和炎症所致压痛，因此即使存在压痛也不能确定为附着点炎所致。同时，人体全身有100余处附着点，而常用工具仅评估15处左右。而且值得注意的是，没有压痛也可能存在附着点炎，因此附着点炎的存在常被低估，促使人们去寻找更多的评估方法。图5 附着点炎常被低估[13,14]
着科学技术的快速发展，目前已有多种影像学检测手段被应用于附着点炎的诊断之中。不同于压痛检测，通过影像学检测附着点炎，可以反映出疾病的病理学阶段，区分炎症期与结构变化期。在炎症期，MRI可以很好地检测附着点邻近部位的骨炎，附着点附近的骨髓在STIR序列和T1加权脂肪抑制序列显示为组织“水肿”信号。MRI检测结果表明，附着点临近部位的骨炎是axSpA/AS 患者纤维软骨关节(如骶髂关节、胸锁关节) 及椎体部位炎症的特征性标记。而在这一阶段，检测血流信号的超声检测可以分辨出无PsA病史人群中存在的亚临床附着点炎。同时，肌骨超声多普勒信号可一定程度上辨别炎性附着点炎和机械附着点炎：在PsA和SpA的炎性附着点炎中，炎症直接发生于骨嵌入点；而机械附着点炎中，炎症距骨较远且有时呈现为肌腱炎而非附着点炎。在结构变化期，X射线可以显示出附着点炎患者关节周围骨质减少、骨皮质嵌入部位不规则、侵蚀变化以及钙化和新骨形成；超声可提示附着点炎的如骨侵蚀、骨刺、肌腱或韧带插入点增厚；高分辨率外周定量CT (HR-pQCT)则可定义附着点炎中的结构损伤，尤其可以量化PsA中的新骨形成。图6 附着点炎的不同阶段的显微解剖学变化及对应的影像学评估方法[1]
欧洲抗风湿病联盟建议，使用超声检查和磁共振成像(MRI) 检测早期表现（例如外周附着点炎）并监测结构损伤。表1 各影像学技术在骶髂关节炎诊断中的潜力[15]
在附着点炎检测方面，虽然近年MRI技术有了一定进步，但超声仍然是首选推荐。首先，超声可对附着点形态结构进行准确评估，包括识别新骨形成及多普勒技术对血流功能的评估，可评估维度大；其次，与MRI相比，超声对足跟和膝盖附着点纤维早期改变的识别更加敏感；最后，超声的性价比更高，且可以由医生进行实时评估。图7 附着点炎的超声评分系统[16]
SpA是以附着点炎为特征的疾病，而类风湿关节炎是滑膜炎为特征的一类疾病。附着点炎是SpA的早期临床表现，与疼痛和功能丧失相关。IL-17A是附着点炎发病过程中关键细胞因子，早期针对IL-17A的靶向治疗可能阻止SpA的结构损伤。根据附着点炎在不同阶段的显微解剖学变化，其对应的影像学评估方法各有优劣，需根据情况灵活选择。参考文献:
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