来源：中华检验医学杂志
建立病原菌鉴定和体外药敏试验的标准化操作规程，是加强微生物室能力建设的基本要求之一，对优化临床药物选择、提高感染性疾病的诊治能力，以及应对耐药菌的产生具有重要现实意义。美国临床与实验室标准协会 (CLSI) 制定的药敏试验标准是我国实验室遵循的指导性文件。本文将解读 CLSI M100 一 S24(2014 年）中最新引入肠杆菌科药敏试验的“剂量依赖性敏感(SDD)”相关内容，同时总结其他主要更新。
一、SDD 的解读
“SDD”是抗真菌药物敏感试验中结果解读的重要分类 (见 CLSI M27 一 s4 文件)，2014 年 CLSI 将其引入肠杆菌科细菌药敏试验。这对完善药敏报告，避免临床将“中介”作为“耐药”过度处理，合理使用抗菌药物具有重要作用。
1.SDD 的定义：“SDD”系指依赖于患者所用剂量的菌株敏感性。当菌株的药敏结果 (MIC 或纸片扩散法) 在“SDD”范围时，临床应提高给药方案 [如更高剂量和(或) 更频繁给药]，以达到临床疗效。由于大剂量用药最可能充分覆盖“SDD”菌株，所以临床应考虑使用最大的允许剂量。
2.“SDD”与“中介”的关系：对于细菌药敏试验，“中介”已包括“SDD”的概念，然而临床医生和微生物工作者常常不理解或忽视药敏的中介结果。CLSI 建议报告肠杆菌科细菌头孢吡肟药敏试验时，用“SDD”替代“中介”。头孢吡肟有多种批准的剂量选择，当菌株的头孢吡肟 MIC 为 4 或 8 mg／L(或抑菌圈直径 19～24mm) 时，“SDD”强调使用高剂量方案治疗感染。
值得一提的是，并非所有的“中介”都将替换为“SDD”。只有当足够证据表明备选的批准剂量方案适用于 MIC(或抑菌圈直径) 处于“敏感”和“耐药”之间的微生物时，才能使用“SDD”。目前，对存在多种剂量选择的抗菌药物 (如其他超广谱头孢菌素类)，CLSI 还将检测其是否可使用“sDD”标准。
3. 设定“sDD”的剂量方案：随着抗菌药物药代动力学和药效学的不断发展，它们对 MIc 折点的制定也愈发重要。对肾功能正常的成年患者，折点的恰当使用要求临床在感染部位采用符合或超过预期的全身给药剂量，以达到临床疗效。建立“敏感”或“sDD”折点的剂量方案，见表 l。
4. 如何在临床执行和使用“sDD”：实验室可以通过分发相关学习材料 (参见 wWW.clsi.org) 或沟通等方式，将 cLsI 中“SDD”的内容告知相关临床医生，并与医院信息系统工作者商定恰当的实施方案。当肠杆菌科细菌头孢吡肟 MIC 为 4 或 8mg/L 时，确保“sDD”能在临床报告单中显示。
此外，还要与药敏试验仪器的生产商探讨，确定如何在仪器上应用新折点。但是目前由于美国食品药品监督管理局 (Food and DrugAdministration，FDA) 尚未修订头孢吡肟的折点，所以生产商还不能接受 CLSI 的新折点。然而，对于大多数药敏检测系统，实验室可以手工更改折点，并进行折点确证研究。
如果实验室需要对“sDD”进行注解，CLsI 推荐采用：“敏感折点基于 lg／12 h 的剂量方案；SDD 折点基于更高的头孢吡肟给药方案 [更高剂量和(或) 更频繁给药]，但不超过最大批准剂量”。
对于能应用新的头孢吡肟折点但无法报告“sDD”的情况，需要与实验室主任、感控人员、药剂科和感染科共同商定是否可用“中介”替代“SDD”。另外，单独报告 MIc 或抑菌圈直径，均存在一定的误读危险。如果实验室无法报告“SDD”，则报告 MIC 和抑菌圈直径 (绝不能仅报告抑菌圈直径) 时，应辅以结果解释。
虽然“sDD”适用于所有患者和任何标本类型，但临床医生必须考虑特殊患者的临床和生理指标，然后判断如何使用“sDD”结果。“SDD”不需进行特殊质控，常规质控即可。
对于超广谱β内酰胺酶 (ESBLS) 阳性菌株，没有必要将“敏感”或“sDD”改为“耐药”。CLSI 于 2010 年删除了常规检测 ESBLS。当使用头孢吡肟新折点时，患者报告中也不需要常规检测 ESBLS，而 ESBLSs 检测可用于感控或流行病学研究。
二、肠杆菌科细菌的相关更新
M100 一 S24 文件修订和增加了头孢吡肟、头孢唑林的药敏折点，如表 2 所示。将铜绿假单胞菌 ATCC 27853(用于碳青霉烯类) 加入常规质控中。
此外，文件将头孢唑林加入常规试验和报告药物 u 组 (补充试验仅用于泌尿道组)，作为单纯性泌尿道感染的替代试验。治疗由大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的单纯性泌尿道感染时，头孢唑林可预测口服药物头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛酯、头孢氨苄和氯碳头孢的疗效。
然而，由于某些头孢唑林耐药的菌株可能对头孢泊肟、头孢地尼和头孢呋辛酯敏感，所以此 3 种药物另需单独检测药敏。评估单纯性泌尿道感染口服头孢菌素疗效时，头孢唑林优于头孢噻吩。对于沙门菌属和志贺菌属，一、二代头孢菌素类和头霉素类可能在体外有抗菌活性，而临床治疗无效，所以不应报告为“敏感”。对脑脊髓液来源的肠杆菌科菌株，应检测和报告头孢噻肟或头孢曲松的药敏，以替代头孢唑林。
值得注意的是，新的头孢吡肟折点仅用于肠杆菌科细菌，不可用于铜绿假单胞菌和其他革兰阴性细菌。
三、不动杆菌属的相关更新
cLsI2014 年将多利培南和米诺环素分别加入常规试验和报告药物 A 组 (首选试验并常规报告) 和 B 组(首选试验选择性报告)，并新增和修订了多利培南、亚胺培南和美罗培南对不动杆菌属的药敏折点，见表 3。在药敏常规质控中，强调质控菌株大肠埃希菌 ATCC 25922 用于四环素和复方磺胺甲噁唑。
四、葡萄球菌属的相关更新
M100-s24 文件删除了葡萄球菌属万古霉素纸片扩散法的折点，并指出万古霉素敏感的金黄色葡萄球菌可能因延长治疗而成为万古霉素中介菌株。新版文件澄清了 30ug 头孢西丁纸片可作为苯唑西林药敏试验的替代药物。
对于β内酰胺酶的筛选试验，文件增加了金黄色葡萄球菌 ATcc 29213 作为补充性质控菌株，用于青霉素抑菌圈周边试验 (β内酰胺酶阳性为锐利清晰抑茵圈边缘、“绝壁样”)。补充性质控可用于评价新试验、人员培训和实验室能力评估，每日常规或每周药敏试验的质控不需要包括补充性质控菌株。
另外，产β内酰胺酶的路登葡萄球菌对青霉素耐药 (MIc>0.12 mg／L 或抑菌圈直径 <29 mm)，所以没有必要检测其β内酰胺酶。如果实验室使用其他方法，而非="" clsi="" 纸片扩散或="" mic="" 参考方法，且不确定该菌对青霉素耐药结果是否可靠时，实验室应对菌株进行诱导头孢硝噻吩检测或其他="" clsi="">
在 cLSI 2014 中，对β内酰胺酶筛选试验是否需要确证进行了修订。文件强调青霉素抑菌圈周边试验不需要进一步检测或确证；同时，增加了显色头孢菌素法检测β内酰胺酶。如果显色头孢菌素试验阳性，则报告β内酰胺酶阳性 (或青霉素耐药)；如果试验阴性，则需在报告青霉素敏感前，进行青霉素抑菌圈周边试验。对于凝固酶阴性葡萄球菌，假如β内酰胺酶筛选试验阳性，则报告β内酰胺酶阳性 (或青霉素耐药)；结果阴性时，需在报告青霉素敏感前进行青霉素抑菌圈周边试验。
对于甲氧西林耐药的筛选试验，新版文件在“使用头孢西丁检测 mecA 介导的苯唑西林耐药”中，增加了“除具有抗 MRSA 活性的β内酰胺类药物外，其他β内酰胺类药物均需报告耐药或不报告药敏”。
对于诱导克林霉素耐药葡萄球菌属、肺炎链球菌和β溶血链球菌属的筛选试验，文件除强调常规质控菌株肺炎链球菌 ATcc 49619 用于红霉素和克林霉素纸片法外，还将金黄色葡萄球菌 ATcc BAA-976(阴性）和金黄色葡萄球菌 ATCC BAA-977( 阳性) 加入纸片扩散法和微量肉汤稀释法的补充性质控建议中。
五、肠球菌属的相关更新
M100-S24 文件强调“万古霉素 MIC≥8mg／L 肠球菌属的筛选试验需对生长在脑心浸液一万古霉素筛选琼脂上的肠球菌进行 MIC 检测”。
对于高水平氨基糖苷类耐药肠球菌属的筛选试验，由于其他氨基糖苷类药物活性低于庆大霉素和链霉素，所以不需要进行药敏检测。
对于肠球菌，氨苄西林药敏结果有不同的其他药物敏感性预测作用；应用于阿莫西林抗菌活性的预测；可能预测阿莫西林一克拉维酸、氨苄西林一舒巴坦、哌拉西林和哌拉西林一他唑巴坦对非产β内酰胺酶肠球菌的敏感性；可以用于预测亚胺培南对粪肠球菌的药敏活性。
六、其他菌种的相关更新
l. 铜绿假单胞菌：删除常规质控菌株中大肠埃希菌 ATCC 25922。
2. 洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌、其他非肠杆菌科细菌：强调常规质控菌株大肠埃希菌 ATcc25922 用于氯霉素、米诺环素和复方磺胺甲噁唑。
七、仅有“敏感”解读标准的药物
在 M100 一 s24 中，cLsI 增加了药敏结果只有“敏感”的抗菌药物解释标准。这些药物极少或不产生酎药菌株。以药物 z(纸片含量 10μg) 为例，当嚣的 MICs≤lmg／L 或抑菌圈直径≥16mm 时，即“敏感”。对药敏结果提示“不敏感”的菌株，应进行微生物鉴定和药敏结果确证 (见 M100 一 S24 附录 A)。
八、关于药敏质控的更新
新增了下列药物对部分菌株纸片扩散法和 MIC 法的质控范围：包括 Ceftolozane 一他唑巴坦、Eravaeyeline、头孢他啶一 Avibactam、氨曲南、氨曲南一 Avibactam、比阿培南、黏菌素 (加 0.002%，吐温 80)、多黏菌素(加 O.002％吐温 80) 和 Surotomycin；以及肺炎克雷伯菌 ATCC 700603 作为补充性质控菌株的 MIC 范围。同时修改了部分药物的 MIC 质控范围，见表 4。
九、关于药敏试验操作的更新
2014 年 CLSI 建议肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、葡萄球菌属和肠球菌属进行纸片法药敏试验 (100 mm 平皿) 时，最多放置 6 个纸片(M100 一 s23 建议 5 个)，每个纸片的中心距离不小于 24 mm，应清晰测量抑菌图直径，重叠区避免精确测量。
新增了 4 种抗菌药物母液配制的方法：比阿培南溶解液和稀释液均为 O.85%~0.9%NaCl(w／v) 的生理盐水；Eravacycline 和 Surotomycin 的溶解液和稀释液均为水；特拉万星的稀释液为二甲基亚砜。复合药物氯曲南一 Avibactam 药敏试验母液配制，需将 Avibactam 浓度固定为 4mg／L，氨曲南则倍比稀释。
十、格式的主要变化
M100 一 S24(20l4 年) 较 M100 一 s23(2013 年)，对部分表格进行重新命名、编号和排列，见表 5。
十一、附录和术语表的更新
附录 A(药敏结果确证与微生物鉴定) 将 Ceftaroline 加入流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和β溶血链球菌的耐药表型检测中。附录 B 新增某些菌株对部分药物的固有耐药情况，如鲍曼不动／醋酸钙不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌对氨苄西林和阿莫西林固有耐药等。附录 C 增加了部分药敏试验质控菌株的筛选试验。
术语表 I 和表Ⅱ均增加了氨曲南一 Avibactam、比阿培南、Surotomycin 和 Eravacycline。
文章摘自《中华检验医学杂志》2014 年 4 月第 37 卷第 4 期 P256-260
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