摘要
背景：早期研究显示在无心脏外科术病史的三尖瓣峡部依赖房扑（NS-AFL）患者中，三尖瓣峡部是心动过速的缓慢传导区。然而，对于心脏外科术后合并心房扑动(PA-AFL)的患者，其缓慢传导区位置目前尚不清楚。因此，确定这类PA-AFL患者的缓慢传导区位置并与NS-AFL患者进行比较具有重要的临床意义。方法和结果：我们入选了NS-AFL和PA-AFL患者各17例。利用三维标测系统在沿三尖瓣环的三个区域内测定心动过速的速度。这三个区域分别为：I区，下腔口至冠状窦口的三尖瓣峡部区域；S区，中间隔至上间隔；F区，游离壁区。在游离壁区，NS-AFL 比 PA-AFL患者的心动过速传导速度慢 (0.57 ± 0.18 m/s vs 0.84 ± 0.24 m/s, P ＜ 0.01).在所有 PA-AFL患者中，F区是缓慢传导区。但是在大多数NS-AFL患者（11/17），I区是缓慢传导区。两组患者在S区的传导速度无显著差异。结论：与NS-AFL患者不同， PA-AFL患者的缓慢传导区位于游离壁。如果把心房游离壁切口延至三尖瓣环，可能能够减少这种心律失常的发生。
引言
三尖瓣峡部依赖的心房扑动是一种常见的心律失常，其中大部分患者可以心脏结构正常。既往研究已经表明，NS-AFL患者其电生理的基质是右房围绕三尖瓣环的顺钟向或逆钟向大折返性心动过速，三维标测显示三尖瓣峡部是此类患者的缓慢传导区。但是对于PA-AFL患者，大多为围绕游离壁切口疤痕的折返性心动过速。然而，仍然有71.4％的外科术后患者房扑为三尖瓣峡部依赖型。在房缺修补术的一组患者中，92％术后房速患者累及三尖瓣峡部。这些房扑的发生被认为与外科手术切口，套管插入形成的疤痕以及修复材料相关，这些因素能够预测右房是否会形成疤痕相关房速以及三尖瓣峡部依赖房扑。但是目前还没有研究利用电生理研究及三维标测阐述PA-AFL患者缓慢传导区的位置以及比较PA-AFL患者和NS-AFL患者发生三尖瓣峡部依赖房扑的电生理机制方面的不同。为了更好地理解，我们比较了两组患者在三尖瓣环不同区域内传导速度的差别（图1），利用三维标测对两组患者进行心动过速的标测并拖带验证。我们假设PA-AFL患者房扑不是由于三尖瓣环峡部而是由于右房游离壁缓慢传导所产生。
图1：三尖瓣环分为三个区域来分析房扑的传导速度。I区，下腔口至冠状窦口的三尖瓣峡部区域；S区，中至上间隔；F区，上外侧游离壁区。IVC=下腔静脉；CSo=冠状窦口；CT=界嵴。
方法
从2006年1月至2010年12月，共入选NS-AFL和PA-AFL患者各17例，拖带证实为三尖瓣峡部依赖房扑。所有PA-AFL患者均为右房游离壁垂直切口，距离瓣环1.0-2.0cm。七例患者中6例为接受二尖瓣置换术，1例为左房粘液瘤切除术后，为了进入左房，他们还有后间隔的垂直切口。非三尖瓣峡部依赖房扑患者及既往有房颤消融术史的患者不能入选。所有患者在局麻状态下接受电生理检查。一根6F10级导管放置在下腔静脉与冠状窦之间，6F4极导管放置于希氏束记录电位，4mm盐水灌注导管用于消融和标测。基础为窦性心律的患者通过burst来诱发房扑。通过右房峡部，顶部及侧壁拖带来确定三尖瓣环参与心动过速。之后进行三位系统标测，19位患者利用球囊进行右房的非接触激动标测，15位患者进行NAVX贴片的接触激动标测，利用盐水灌注导管30–40W, 45 C, 流量 17–30 mL/min进行峡部的射频消融。如果标测过程中发现有其他部位的房速，进行相应部位的线性消融。术后患者随访1-3月，一月时进行动态心电图及超声心动图的检查。
结果
1.患者的基本资料及实验所得数据（表1和表2）
表1 NS-AFL患者的基线资料及三维标测结果
M=男性；F=女性；Pa=阵发性；Pe=持续性；MS=标测系统；CCW=逆钟向；CW=顺钟向；TCL=心动过速周长；CL-TA=三尖瓣环周长；I,F,S:如图1所示为三尖瓣环三个区域；CT=传导时间；L=长度；V=速度。*表示缓慢传导区域没有位于I区。
表2 PA-AFL患者的基线资料及三维标测结果
ST=外科手术类型；A=房缺修补术；B=室缺修补术；C=二尖瓣环置换合并或没有合并主动脉瓣置换术；D=左房粘液瘤切除；OT-AT=房速发生与外科手术的间期。
2.电生理和三维标测的结果（图2和图3）
图2. 利用非接触标测系统标测的 NS-AFL 和 PA-AFL 患者的单极图。 (A) 表1中3号 NS-AFL患者缓慢传导区位于I (A→B→C). 这个区域激动传导时间为 96 ms ，CV 是0.34 m/s. S 区(C→D→E) 传导速度分别是51 ms和0.96 m/s,F 区(E→F→A)分别为63 ms and 0.92 m/s. 激动波在顶部(E)发生转折后, 沿右房游离壁传导 (F), 然后回到峡部(A). 屏速400 mm/s. (B) 表2中的6号患者，缓慢传导区位于 F (E→F→A). 这个区域的激动时间为218 ms ，CV 是0.16 m/s. I 区(A→B→C)的传导时间和速度是81 ms 和0.46 m/s, S 区(C→D→E) 为51 ms 和 0.80 m/s.屏速是400 mm/s. SVC = 上腔静脉; RAA = 右心耳。
图3：表2中7号患者，行室间隔缺损修补术，ensite navx标测后上方为电压图下方为激动图。上图电压图范围为0.1-0.5mv，低电压区为右房游离壁和下后侧壁切口疤痕，接近下腔静脉。下图：在同一个病人标测结果为右房8字折返。下方左图：左前斜可见为沿三尖瓣环顺钟向折返激动顺序。下方右图：右前斜位可见为围绕切口疤痕的逆钟向折返激动顺序。F区的传导速度为最慢（0.34 m/s)），其次为I区(0.69 m/s)，S区最快(0.80m/s)。黑线环绕区域为右房游离壁疤痕区。
图4 右房切口（A）和相关最常见大折返（B）的示意图。这种心动过速可以通过改变切口来完全阻断（C）。
结论
在PA-AFL患者中，右房游离壁是激动的缓慢传导区，在AEL的发展中起着重要的作用。CTI在这些患者中，传导速度相对正常，只起到一个解剖峡部的作用。还需要更多的研究证实，不同的切口位置是否能减少心房切口术后患者房扑的发生率。
2013-11-20 19:32:13 访问数：465
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