临床学习：天幕外侧脑膜瘤的典型特点

天幕脑膜瘤占颅内脑膜瘤的 3%～6%，由于天幕特殊的解剖位置，其与静脉窦和神经结构的关系，手术治疗具有一定的挑战性。目前研究结论主要是来自于对整个天幕脑膜瘤的分析，而对天幕特定部位脑膜瘤的手术效果尚不清楚。

近期，来自意大利维罗纳大学神经外科的 Biroli 博士等，在 World Neurosurgery 杂志上，对天幕外侧脑膜瘤的手术治疗特点进行了分析。

关于天幕脑膜瘤的分类，不同的专家有不同的认识，Yasargil 在其著作中对天幕脑膜瘤有详细的分类，具体示意图如下：

图 1 Yasargil’s 天幕脑膜瘤分类示意图（内缘前切迹，T1；内缘外切迹，T2；后切迹，T3；中间外侧部，T4；大脑镰天幕交界，T8；外缘窦汇，T5；横窦，T6；横窦与乙状窦交界处，T7）

研究中共纳入 1990~2010 年间符合条件的 52 例天幕外侧脑膜瘤患者。研究中将 Yasargil 分类中的 T4，T6，T7 归为天幕外侧脑膜瘤；又根据脑膜瘤与静脉窦的关系，分为中间（30 例）和后部（22 例）两组；另外，根据脑膜瘤主体部位，还区分为幕上（16 例）和幕下组（36 例）。

图 2 天幕脑膜瘤的分类示意图。小圆点代表内侧脑膜瘤，即大脑镰天幕脑膜瘤和窦汇区脑膜瘤；小十字代表外侧脑膜瘤，又分为中间和后部；十字线代表切迹脑膜瘤，分为外侧和内侧

就各组肿瘤的体积而言，幕下组和后部脑膜瘤的体积较大；27 例患者水肿明显，但与静脉窦关系不大；根据 MRV 及血管造影的表现，后部组的 22 例脑膜瘤患者中，2 例静脉窦正常，7 例狭窄，13 例梗阻。术前有 16 例患者脑积水，均为幕下组患者。

患者最常见的症状为头痛；幕上组患者症状还与枕叶和颞叶受压有关，主要有视觉障碍，语言障碍，癫痫发作；幕下组患者病程相对较长，主要症状为眩晕，步态障碍，头痛。

图 3 天幕外侧脑膜瘤。A，术前水平位 T1 增强相，左侧幕上边缘不规则，呈明显强化肿瘤；B，冠状位 T1 增强，肿瘤小部分向幕下生长；C，D，术后 T1 增强显示，残余肿瘤组织与天幕下缘粘连，后期接受伽马刀治疗，肿瘤无复发

神经系统查体，幕上组患者主要表现为偏盲，失语；而幕下组患者表现为小脑症状，如共济失调和辩距不良，还可见颅神经损害（V 和 IX-X）。

幕上组患者采用经颞（8 例），经枕（6 例）入路，还有 2 例需延至枕下，以切除梗阻的静脉窦；而幕下组患者，19 例用枕下入路，11 例用乳突后入路，6 例经枕 - 枕下入路。

最后，36 例患者肿瘤达到全切（Simpson I-II），另外 16 例基底残留的患者，需电凝灼烧；术后复查 MRI 提示，残留的肿瘤位于静脉窦内或在天幕的反折处；无再次手术的患者；影响肿瘤切除程度的因素主要为侵犯静脉窦的程度和肿瘤的大小（以 40 mm 为界）；肿瘤的部位不会影响切除程度。

图 4 天幕外侧脑膜瘤。A，B，术前 T1 增强显示肿瘤侵犯右侧静脉窦；C，MRV 提示静脉窦堵塞；D，E，术后 T1 增强显示残余肿瘤位于静脉窦内，后期伽马刀治疗，肿瘤无复发

术后病理结果根据 WHO 分类，脑膜内皮型和过渡型脑膜瘤最常见，分别为 22 例和 21 例，纤维型脑膜瘤 8 例，脊索样脑膜瘤 1 例；其中，6 例患者为 WHO II 级，分裂指数较高，并伴有坏死。

围手术期无患者死亡。总体而言，颅高压相关症状在出院时大多缓解；神经功能障碍如偏盲，失语，辩距不良在患者出院一段时间后才有多改善。