血管内血栓清除术治疗缺乏证据情况如下方面：
· 极端年龄（<18岁或>80岁）
· 轻型卒中
· 逐渐进展的卒中或发病时间不明的卒中
· 远端分支闭塞缺血性卒中
· 后循环缺血性卒中
· 麻醉选择
· 颅内-颅外串联闭塞病变
· 围手术期血压管理及抗血小板治疗
入选年龄
将试验结果推广到极端年龄的患者是具有挑战性的。高龄患者的亚组分析（≥80岁）在最近的试验中没有发现任何治疗效果差异性。在ESCAPE试验中，在这一亚组中存在死亡率上获益（90天死亡率下降24%）。尽管亚组分析存在局限性，但现有证据表明高龄不应该作为被排除在外标准。相反，更全面地评估病人发病情况和发病之前基础状态是更为重要的。年龄的另一端是年轻小儿患者。几乎没有关于针对该亚组患者血管内治疗研究证据。2014年发表的两篇文章结论认为对于筛选的病例血管内治疗是合理的。需要强调的是对于该组患者潜在病因研究在治疗选择时要重点考虑分析，这与成年患者不同。常有的病因包括：遗传性血栓形成，代谢紊乱，局部血管炎，先天性心脏病，以及其它获得性因素（肿瘤相关性高凝状态或夹层）。另外，对于小儿（尤其<>
筛选患者—依据时间还是影像学检查？
指南规定机械取栓应用于前循环动脉闭塞症状发作后≤6小时，这基于脑组织缺血核心随时间延长而增大。然而，当面对在症状超过6小时的病人但符合影像和临床标准这种情况时，应该提供血管内治疗吗？发病时间还是神经影像学结果来确定血管内治疗的依据？最佳的答案是将二者结合起来分析。ESCAPE试验中包括6小时～12小时的大量病例，基于标准CT成像显示正常或中等大小缺血核心（ASPECT评分>=6），并且最好应用多时相CTA明确存在良好的侧支循环，超过6小时病例仍有血管内治疗获益的趋势，但试验中排除不良侧枝和大缺血核心患者，因此很难作出神经影像学表现与治疗效果相互关系确切结论。最近第三届欧洲卒中大会上公布一项新研究在延长时间窗患者使用影像进行血管内治疗筛选（DAWN试验），研究结果表明，即使超出时间窗，经过严格临床及影像评估选择的患者仍可能从血管内治疗中显著获益。
颅内-颅外串联闭塞病变
颈动脉颅外闭塞与颅内闭塞患者表现出治疗效果差异较大。ESCAPE试验和RESVASCAT试验显示，分别为OR 9.6，95%置信区间[2.6-35.5]和OR 4.3，可信区间，95%置信区间间期[1.5-12.5]，支持在这个亚组血管内治疗，尽管从颅内取栓可显著获益，颈动脉闭塞最佳处理策略仍不清楚。有3种不同的基本方法，包括（1）择期再正式评估，进行旁路血管重建术和颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术；（2）在处理颅内闭塞前立即急诊行血管成形术和支架植入术；（3）首先颅内病变的再通，最后再进行颈动脉病变的血管成形术和支架置入术。对于急诊颈动脉支架术患者围手术期抗血小板治疗的安全性及有效性尚不清楚，需要随机临床试验分组研究来确定最佳处理方法。
远端分支闭塞缺血性卒中及轻型卒中
一般近段大动脉闭塞NIHSS评分较高，但有些近端血管闭塞却表现较低NIHSS评分，对这组患者处置方法未明确，对其进行血管内治疗能否获益也是一个极具挑战性的临床问题。急性脑卒中治疗方案。大多数临床筛选评估患者为中至重度卒中（NIHSS评分>=6分）。MR CLEAN试验包括NIHSS评分≥2分病例。轻微的卒中被证明确实可以是致残的。病理生理学上，临床症状轻微与近侧动脉闭塞之间的不匹配，可通过侧枝或正向血流渗透过血栓脑灌注来解释。然而，这些患者（≤20%）可出现复发或症状进展，可能因为血块扩展，侧支循环不充分，或有血流动力学的波动。大血管闭塞患者，如近侧大脑中动脉闭塞表现轻微症状不常见。近期德国Messer等发表AJNR上回顾性研究结果目的在于探讨作为恶化后挽救性治疗或是对小卒中立即就行血管内机械取栓再通治疗的安全性及疗效。最终数据显示是令人鼓舞的，应该进一步进行大型登记研究或随机对照压研究证实。一些研究试验应用CT灌注确定为小梗死核心，症状轻微患者可特别受益于这种成像评估，有助于我们进一步了解灌注不匹配意义用以指导治疗。
同样，超过近端M1段的大脑中动脉远端分支闭塞进行血管内治疗的证据有限。由于动脉解剖变异，累及脑组织范围和临床损害程度有很大差异。此外，远端闭塞通常伴有较小的血栓负荷，更适合静脉r-tPA治疗。MCA-M2闭塞可能会出现较严重卒中相关。M2闭塞及NIHSS评分较高患者似乎比评分低者更适合血管内治疗。此外，血管内治疗装置更适用于近端M1闭塞，应用于远端分支闭塞的安全性和有效性尚需研究。已发表大量的M2闭塞血管内治疗病例登记研究。 汇总分析揭示取栓治疗在这亚组病例可获益。技术的改进可更适合于远端闭塞，提高其安全栓。
最后，对于后循环闭塞尚缺乏确切的证据来筛选治疗。急性基底动脉动脉闭塞是一种复杂危急情况，因为大脑脑干是中枢神经系统中关键的部位，小体积的梗塞会带来灾难性的临床后果。尚需进一步多中心随机对照研究依据。
成功再通/再灌注
在目前的试验中，成功再灌注再通结果定义为mTICI 2B，即恢复血流部分充盈≥50%的血管供血区和mTICI 3，即代表血流完全再灌注和恢复正常充盈。从技术上讲，这是一个非常广泛的再通概念。我们以前提出的mTICI 2C是附加分层，即再通术后完全灌注，除少数远端皮质动脉区缓慢血流或灌注范围稍减小。什么是干预者介入治疗的终点？在紧急操作情况下，“追求完美可以是获得良好结果的敌人”！由于追求完全再灌注可能增加并发症发生的机会。最主要是已缺乏可挽救脑组织血管供应的区域再通治疗可能导致灌注不良，无效再通，甚至是有害的。
麻醉选择——清醒镇静还是全麻？
围手术期镇静和气道模式选择的问题一直没有解决，这些选择包括全麻联合气管插管，轻度镇静（清醒镇静）或局麻无气管插管。一些介入医生和卒中医生喜欢全麻联合气管插管，因为这种方法能减轻疼痛、焦虑、躁动和活动，误吸风险较低，而清醒镇静可以节约时间、血流动力学稳定、呼吸机相关并发症较低。
最近发表的3项RCT研究中全麻的比例低于40%，其他两项研究（ESCAPE和REVASCAT研究）中低于10%，提示更加倾向于选择清醒镇静。另外，几项回顾性研究提示全麻与较低的再灌注率、更多的呼吸系统并发症、更高的死亡率以及不良预后有关。最近MR CLEAN研究事后分析显示如果选择全麻（vs非全麻），取栓术将丧失其优势（vs静脉溶栓）。不过，这大部分研究未平衡基线数据，造成了风险偏倚，也未报道全麻或清醒镇静中手术的细节。最近发表的THRACE研究进一步确认了联合静脉溶栓和取栓治疗优于单独静脉溶栓治疗。在该研究中各个中心平衡了全麻或清醒镇静的频次，作为二级终点未发现全麻和清醒镇静的差异。
鉴于目前缺少关于急性缺血性卒中取栓期间镇静和气道管理的证据，来自德国的Silvia Schönenberger等于2016年11月在JAMA上公布了SIESTA研究结果，目的在于探讨在早期神经功能改善方面清醒镇静是否优于全麻。最终作者认为，前循环急性缺血性卒中血栓切除术期间清醒镇静（vs 全麻）没有明显改善24h神经功能状态。该研究结果没有发现清醒镇静的优势。
需要进一步实施研究
第一，急诊救治有效有机组织系统流程管理必不可少的。尽快地对符合条件的卒中患者进行评估及实施最佳治疗。第二，未来介入技术创新优化。第三，通过进一步的随机对照试验或通过真实世界的登记研究，改进完善目前血管内治疗的适应症（如A2，M2闭塞，超过6小时时间窗等）的趋势。此外，更快的更先进的影像成像技术发展可更好评估病变血管及病理状态，预测治疗效果；血管内介入治疗领域的技术逐步发展成熟，在具体技术策略上更加完善，对于再通困难病例探索解决方法；最佳麻醉方式研究；围手术期血压管理及抗血小板治疗等相关问题均为急需进一步研究领域。
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