我们科室最近换了新的危急值报告范围,精简了很多诸如谷丙转氨酶>1000U/L、粪便隐血(+++)等等一些项目,但是凝血方面多了一个D-二聚体>7.0mg/L,所以在医生看来,尘封已久的FDP又重出江湖......
案例经过
昨晚10点多临睡前,忽然接到夜班同事的电话:“没睡觉吧,这个凝血结果该怎么给临床医生解释啊,下午17:00左右D-二聚体做出来11.2mg/L,患者重抽血复查这会又是个0.2mg/L,怀疑下午结果可疑拿出来复查稀释了做又是0.8mg/L,医生怕这个病号发生血栓,已经开了一系列检查,甚至连抗凝药都用上了......”
因为平时遇到这种情况比较多,所以建议同事先用稀释模式复查一下D-二聚体,再加做一个纤维蛋白(原)降解产物—FDP,那位同事也不厌其烦的给患者免费加做了类风湿因子(RF),结果D-二聚体和FDP都在正常范围,而RF特别高......
案例分析
这让我想起来之前进修室友遇到的一个典型病例:一位患者孕32周常规产检D-二聚体45.3mg/L,但是患者没有任何血栓方面的症状,找不到原因,医生也挺紧张,就试着使用了一段时间的肝素抗凝治疗,孕34周时复查D-二聚体61.2mg/L,不降反而更高了,医生没办法联系了检验科,检验科人员首先检查了仪器和试剂状态,然后又做了室内质控,复查了患者当日的样本,没找到任何问题,就联系了厂家工程师,由于当时该医院尚未开展FDP,在工程师的指导下对样本进行倍比稀释,复测不同稀释度的样本后发现D-二聚体结果不仅不呈线性,反而稀释后呈跳跃性变化,这就证实了D-二聚体的实验是收到某些物质干扰的。
D-二聚体是血浆中的纤维蛋白原在凝血酶的作用下形成纤维蛋白单体,纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后再经纤溶酶降解产生的特异性终末产物。D-二聚体水平的增高反映了体内继发性纤溶活性增强,可作为高凝状态较为敏感的指标,是纤维蛋白降解产物和纤溶亢进的分子标志物,当血管内血栓形成时产生大量交联纤维蛋白,纤溶酶活性继发性增强,血浆D-二聚体含量增高。因此,检测血浆D-二聚体含量对血栓性疾病的诊断及溶栓治疗监测等有重要意义,也是鉴别原发性和继发性纤溶的良好指标。
从2018年4月1日起,我们医院开始实行新的危急值报告范围,之前比较高的D-二聚体我们只是在实验室内部排除不合格标本以及疾病本身的因素,并未和医生详细地沟通到每一个标本每一位患者,而现在D-二聚体大于7.0mg/L就会向临床报告危急值,这就引起了医生高度重视。当然,新的危急值报告范围也存在一定的缺陷,例如在较大手术和创伤患者,D-二聚体会有一段时间水平较高,而每次报告危急值会给临床带来更多的工作量,希望诸如此类问题能够共同努力解决。
案例总结
到目前为止,最为简洁有效的排除干扰的方法就是D-二聚体与FDP的联合检测。众所周知,在临床试验中FDP很难开展,原因就是原发性纤溶亢进毕竟是较少的一类血液病,而单靠D-二聚体就足以判断继发性纤溶亢进,因此,要FDP何用?但是随着D-二聚体实验的开展以及后期的临床应用,越来越多的问题浮现出来,通过FDP的联合检测至少可以佐证升高的D-二聚体真高还是假高。
不仅是类风湿因子,在很多恶性血液病或者恶性肿瘤的患者,由于体内高度表达特异或非特异的免疫球蛋白,而这些免疫球蛋白可以对很多体外实验造成干扰,特别是对于以抗原抗体结合为基本原理的实验方法,因此在今后的工作中,我们不仅需要为临床提供及时准确的检验结果,更应该加强与临床的全面沟通,帮助临床医生分析实验数据,提供更加清晰准确的诊疗思路。
副主任技师史玲玲
点评
对于升高的D-二聚体该如何向临床解释,这篇文章为大家提供了一个清晰的思路,期待同道共同补充。
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