几乎所有的子宫间质肿瘤在传统上分为平滑肌或子宫内膜间质肿瘤。最新应用分子技术已经确定了许多病变具有明显的遗传异常和临床病理特征特点。新发现的子宫肉瘤亚型包括具有BCOR基因异常的高级别子宫内膜间质肉瘤，伴NTRK重排和COL1A–PDGFRB融合的纤维肉瘤样子宫肉瘤，以及SMARCA4突变的未分化子宫肉瘤。另外，在粘液样和上皮样细胞平滑肌肉瘤亚型发现了新的PLAG1和PGR融合。一些类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤(UTROSCT)含有GREB1和ESR1重排。
最新的WHO分类中，内膜间质肿瘤分为内膜间质结节(ESN),低级别内膜间质肉瘤(LGESS),高级别内膜间质肉瘤 (HGESS)和未分化子宫肉瘤 (UUS)，见表1。本文首先介绍内膜间质结节与低级别内膜间质肉瘤的病理进展。
ESN为良性病变，而LGESS则为恶性肿瘤，通常累及子宫体，也可发生于子宫外其他部位。LGESS平均发病年龄为52岁，跨度可以16-83岁。常见危险因素为盆腔放射和长期使用他莫昔芬或雌激素。最常见的是异常子宫出血和盆腔疼痛。LGESS患者的其他症状包括子宫肿块和附件、淋巴结和肺转移。
1.组织学：两者具有相同的形态学，形态类似于增生期的子宫内膜间质细胞，表现为温和的梭形细胞增生（图1），内见螺旋样动脉，可伴有平滑肌分化（图2）、性索样分化（图3）及纤维粘液变。可以显示不同的继发性改变，如透明变性、胶原沉积、泡沫细胞沉积及胆固醇裂隙等。
但是内膜间质结节缺乏脉管浸润。大体上界清并具有膨胀性的边界（图4）。不过，偶有内膜间质结节可见舌状浸润，但是浸润灶最大直径应距离肿瘤边界＜3mm，且浸润灶应≤3个（图5）。
通常LGESS具有明显的舌状浸润，并可见脉管浸润（图6,7）。虽然多数肿瘤分裂象较少，但也可能见到10个/10HPF或更多的分裂象，而高分裂象指数并不能改变它的诊断。
因此内膜间质结节的诊断必须是切除标本，而不是活检标本；然而，即使在切除标本中，两者的鉴别诊断有时候也是比较困难的，需要广泛取材。
2.免疫组化：两者通常弥漫表达CD10（图8），WT-1，ER及PR,CyclinD1多为局灶性表达。伴平滑肌分化时，表达Desmin及h-caldesmon，性索样分化则表达inhibin, calretinin, melan-A, WT1及CD99。有时候，Dsmin和SMA的弥漫或局限表达可见于内膜间质结节及LGESS，注意不能误诊为平滑肌肿瘤（图9）。
IFITM1是一个比较新的标记，大约在80%低级别间质肉瘤里面表达（图10）。另外，有报道LGESS中50%β-catenin核表达, 90%呈Lymphoid Enhancer-binding Factor 1 (LEF1)核表达。
3.分子改变：大约2/3低级别间质肉瘤存在polycomb家族基因改变，其中最常见为JAZF1-SUZ12 重排，其次AZF1-PHF1, EPC1-PHF1,及MEAF6-PHF1 。
大约70%经典形态的内膜间质结节或伴有平滑肌分化及性索样分化的，也可见到JAZF1-SUZ12融合。
4. 鉴别诊断：LGESS的鉴别诊断包括HGESS、腺体缺乏性子宫腺肌病、细胞性平滑肌瘤、血管内平滑肌瘤病、平滑肌肉瘤，类似卵巢性索肿瘤（UTROST）的子宫肿瘤，腺肉瘤和血管周围上皮样细胞瘤（PECOMA）等。通常，借助于形态及免疫组化均能够进行鉴别。需要说明的是UTROST的诊断必须是排除内膜间质肉瘤成分，才可诊断。
5. 治疗与预后：子宫内膜结节的治疗大多为子宫切除手术，预后非常好。需要强调的是，应对肿瘤与肌壁交界处广泛取材，以除外明显的浸润性生长和淋巴管浸润等间质肉瘤的诊断特征。对于有生育要求的年轻女性，ESN可选择肿瘤剔除术而不需要行子宫全切术，在肿瘤剔除术时应附带少量完整的周边正常组织，以判断肿瘤有无浸润。
低级别内膜间质肉瘤主要行子宫和双附件切除术，该肿瘤通常对激素敏感，因此可辅以激素治疗。肿瘤行为惰性，I/II期患者的五年生存率＞90%。
参考文献
1.Akaev, I.; Yeoh, C.C.;Rahimi, S. Update on Endometrial Stromal Tumours of the Uterus.Diagnostics 2021, 11, 429
2.Momeni-Boroujeni A & Chiang S(2020) Histopathology 76, 64–75.
3.Female Genital Tumours: WHO Classification of Tumours, 5th ed.; IARC Publications: Lyon, France, 2020
作者：林旭勇 教授 中国医科大学第一医院病理科
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