膝内翻是一种常见的下肢畸形。患者下肢负重力线至膝关节中心向内偏移1.5 cm以上，即可认定为存在膝内翻。膝内翻不但影响美观，且由于负重力线内移，患者膝关节内侧室所受负荷明显增加，更容易诱发膝关节骨关节炎（KOA）、内侧半月板损伤等膝关节疾患[1-3]。目前报道的纠正膝内翻畸形的途径主要有手术治疗和非手术治疗两种。手术治疗一般采用胫骨高位截骨术[4]、膝关节置换[5]等术式。非手术治疗则采用穿足底外侧楔形鞋垫[6]、佩戴膝关节支具[7]、针刀松解膝关节周围软组织[8-9]等方法。手术截骨矫形和膝关节置换术创伤大、康复慢、费用高，多数患者难以接受；使用矫形辅具耗时长、见效慢、定制难度大。针刀疗法抓住膝内翻患者膝关节内侧软组织挛缩、外侧拉长的病理特点，通过用针刀松解、剥离膝关节周围软组织粘连、瘢痕、挛缩以降低过高的肌张力，缓解疼痛，纠正膝内翻畸形。其具有松解力度强、创伤小、恢复快的优点，逐渐被临床医生和患者接受。李洪涛等[8]采用针刀松解膝关节内侧副韧带治疗合并内翻畸形的KOA患者，结果显示针刀治疗能够改善症状、恢复膝关节部分功能。崔清国[9]通过针刀整体松解膝关节、髋关节及腰骶部周围软组织矫正膝内翻，随访发现患者膝内翻角度减小。针刀医学人体弓弦力学解剖系统理论认为，膝内翻是由于膝关节周围软组织力平衡失调引起的[10]。同时，髋部和脊柱周围软组织力平衡失调也会影响膝关节周围软组织力学状态，形成脊-髋-膝一体的病理构架。本文通过分析膝关节的解剖结构和力学传导途径，分析膝内翻的病理构架和针刀治疗方法，为膝内翻畸形矫正提供参考。 正常人股骨解剖轴线和胫骨解剖轴线在膝关节中心形成向外侧的夹角，称为股胫角。正常人的股胫角约为174°，它的存在使人类在行走和奔跑时，膝关节不断受到横向应力的作用，有向内翻和外翻的趋势[11]。股胫角的大小受胫股关节骨性对线、胫股关节几何形状、胫骨关节软骨形态和相关肌肉及韧带张力等因素综合影响，其稳定依赖于膝关节周围软组织对骨骼对位的固定作用。附着于膝外侧的髂胫束、股二头肌和附着于膝内侧的缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌是维持膝关节横向稳定的动力装置，附着于膝外侧的腓侧副韧带和附着于膝内侧的胫侧副韧带是维持膝关节横向稳定的静力装置。当膝关节内、外侧软组织力平衡失调，出现膝内侧软组织过度紧张或膝外侧软组织松弛无力时，就会牵引股骨和胫骨相对位置发生改变，造成胫股关节骨性对线紊乱。研究发现，膝内翻患者膝关节内侧软组织如内侧副韧带、后内侧关节囊、鹅足、半膜肌等紧张挛缩，膝关节外侧软组织如外侧副韧带、髂胫束等拉长甚至破损。 髋关节周围软组织如臀大肌、臀中肌等连结股骨与骨盆，腰部周围软组织如髂肌、腰大肌等连结股骨与腰椎，这些软组织的张力变化会影响股骨位置，进而影响胫股关节骨性对线。当脊柱和髋部周围软组织受力异常时，通过肌肉的张力变化和骨骼的位移，异常应力会传递到膝关节，引起膝关节的继发损伤，形成脊-髋-膝一体的病理构架。 膝内翻的病变部位起初是一个点，损伤点可能出现在膝关节周围，如腓侧副韧带部分撕裂；也可能出现在远端的髋部或腰部周围软组织上，如臀肌挛缩、第三腰椎横突综合征等。当一条肌肉或韧带的局部出现损伤时，整条肌肉或韧带的力学性能都发生改变，形成“以点成线”的病理构架。为了弥补受损肌肉、韧带的生理功能，邻近的其他具有相似功能的肌肉、韧带会对通过增加自身张力、改变运动轨迹、形成粘连瘢痕挛缩等方式对损伤组织进行代偿，进一步形成“以线成面”的立体网络状病理构架[12-13]。 以腓侧副韧带部分撕裂为例，当外伤或劳损引起腓侧副韧带损伤后，膝关节外侧稳定性降低，生理性外翻减少；膝关节内侧拉力较外侧高，使胫股关节对线内翻。随着股胫角角度改变，膝关节周围附着大量肌肉及韧带的力学状态也发生相应改变。为了拮抗膝内翻趋势，防止腓侧副韧带继续损伤并代偿其功能，膝外侧软组织如髂胫束及韧带结构在内的后外侧软组织张力逐渐增加。此时为了达到膝关节内外侧力学平衡，膝内侧软组织如鹅足肌群（股薄肌、缝匠肌、半腱肌）和胫侧副韧带的张力也会同步增加。当膝关节内外侧软组织达到了力学平衡，代偿性的肌张力增加就会停止，胫股角稳定在一个固定的角度上。当膝关节内外侧软组织力平衡失调，软组织则会在异常应力下不断进行损伤修复，出现进行性加重的粘连、瘢痕、挛缩等病理变化，胫股角角度不断增大，膝内翻进行性加重。 又以臀肌挛缩为例，臀肌挛缩多因臀部肌肉注射引起臀肌及其筋膜变形、挛缩，主要累及臀大肌、臀中肌，局部可触及硬结及条索。臀大肌、臀中肌起于髂骨，分别止于股骨臀肌粗隆、股骨大转子，起外展、外旋、后伸髋关节的作用。臀大肌、臀中肌的高张力会导致骨盆倾斜，髋关节内收、内旋功能障碍，髋关节呈外展状态，形成髋外翻[14]。骨盆倾斜和髋外翻可以诱发脊柱侧弯和胫股关节骨性对线紊乱，进而形成继发性的膝内翻。这样，通过臀肌的一个损伤点，形成了以肌肉行经方向和骨骼受力方向为线，最终发展为脊-髋-膝一体的立体网络状病理构架。 膝内翻不仅改变膝关节局部软组织的力学状态，还会改变邻近的髋关节和脊柱的力学状态。所以，矫正膝内翻要立足于脊-髋-膝一体的立体网络状病理构架，以恢复人体整体力平衡，而不是仅仅针对膝关节局部进行治疗。本文就膝内翻的病理构架提出如下治疗原则。 通过问诊、体格检查和X线片等影像辅助，评估脊柱、骨盆、膝关节骨骼及软组织的力学状态，准确定位治疗部位。评估要点包括但不限于：患者是否有疼痛或感觉异常的部位；触诊时是否存在肌肉张力不平衡；脊柱是否侧弯、生理曲度是否正常；骨盆有无倾斜或旋转错位；双下肢是否等长；是否存在骨性畸形、骨质破坏、骨发育不良、骨质疏松等。 如果脊柱或髋部周围软组织出现疼痛、感觉异常，发现肌张力不一致等阳性体征，或在影像学上观察到病理变化，说明脊柱和髋部存在力平衡失调的情况，需要对脊-髋-膝病理构架进行整体治疗；若患者自述脊柱及髋周无不适，未查到阳性体征，影像学无明显异常，则对患者膝关节局部进行治疗即可。 通过对膝内翻病理构架的研究，结合人体弓弦力学解剖系统理论分析：弓弦结合部（软组织在骨的附着处）和弦的应力集中部位（软组织可触及的条索、结节点）是应力最集中，最容易出现损伤，也是粘连、瘢痕、挛缩等病理改变最显著的部位。所以，针刀通过松解软组织粘连、瘢痕、挛缩以调节局部异常应力的治疗点应该选择肌肉、韧带等软组织在骨的起止点和软组织的应力集中部位。 如图1所示，在脊柱区的治疗点一般选择力平衡失调节段的椎体棘突和双侧横突，以调节脊柱两侧软组织的力平衡；在腰骶部的治疗点一般选择臀肌附着的髂嵴、髂后上棘和臀肌肌腹的条索结节点，以调节腰骶部软组织的力平衡；在髋部的治疗点一般选择髋关节前侧关节穿刺点（髂前上棘与耻骨结节连线的中点），髋关节外侧关节穿刺点（股骨大转子尖上方），耻骨上支，耻骨结节，耻骨结节下外1 cm处、股骨大转子尖，股骨大转子尖下后方3 cm处；在膝部的治疗点一般选择膝部肌肉及韧带在骨的附着点，包括髌骨上缘、股骨内上髁、股骨外上髁、胫骨粗隆、胫骨粗隆内下点（鹅足腱附着点）、股骨内侧髁后面、股骨外侧髁后面等，以调节膝部软组织的力平衡。 针刀治疗分6次进行，每次治疗间隔1周。 第1次针刀治疗松解腰部软组织的粘连瘢痕。针刀规格为Ⅰ型4号直形针刀。患者俯卧，在L1~5棘突、双侧横突定点。常规消毒、铺巾、局部麻醉，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体垂直于皮肤刺入，直达骨面，提插切割2~3刀。术毕，创可贴覆盖针刀创口。 第2次针刀治疗松解腰骶部周围软组织的粘连瘢痕。针刀规格为Ⅰ型3号直形针刀。患者俯卧，在双侧髂嵴后缘、骶正中嵴及骶骨后面定点，常规消毒、铺巾、局部麻醉，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体垂直于皮肤刺入，直达骨面，提插切割2~3刀。术毕，创可贴覆盖针刀创口。 第3次针刀治疗松解髋关节前侧关节囊、髂股韧带及内收肌起点的粘连瘢痕。松解髋关节前侧关节囊、髂股韧带时，针刀规格为Ⅱ型弧形针刀；松解内收肌起点时，针刀规格为Ⅱ型直形针刀。患者仰卧，在髋关节前侧关节穿刺点（髂前上棘与耻骨结节连线的中点），耻骨上支，耻骨结节，耻骨结节下外1 cm处定点，常规消毒、铺巾、局部麻醉。松解髋关节前侧关节囊、髂股韧带时，刀口线与下肢纵轴平行，针刀体垂直于皮肤刺入，经皮肤、皮下组织，筋膜，肌肉，当针刀下有坚韧感时，调转刀口线90°，弧形向上，提插切开2~3刀。松解内收肌起点时，刀口线与下肢纵轴平行，针刀体垂直于皮肤刺入，直达骨面，提插切割2~3刀。术毕，创可贴覆盖针刀创口。 第4次针刀治疗松解髋关节后外侧关节囊及股二头肌起点的粘连瘢痕。松解髋关节后外侧关节囊时，针刀规格为Ⅱ型弧形针刀；松解内收肌起点时，针刀规格为Ⅱ型直形针刀。患者侧卧，在股骨大转子尖，髋关节外侧关节穿刺点（股骨大转子尖上方），股骨大转子尖下后方3 cm处定点，常规消毒、铺巾、局部麻醉。松解髋关节后外侧关节囊时，刀口线与下肢纵轴平行，针刀体垂直于皮肤刺入，经皮肤、皮下组织，筋膜，肌肉，当针刀下有坚韧感时，调转刀口线90°，弧形向上，提插切开2~3刀。松解股二头肌起点时，刀口线与下肢纵轴平行，针刀体垂直于皮肤刺入，直达骨面，提插切割2~3刀。术毕，创可贴覆盖针刀创口。 第5次针刀治疗松解膝关节前侧软组织的粘连瘢痕，针刀规格为Ⅰ型4号直形针刀。患者仰卧并屈膝90°，在胫骨内侧髁下、髌骨上缘、髌骨下缘和髌骨内、外侧旁开2 cm处定点，常规消毒、铺巾、局部麻醉，刀口线与下肢纵轴平行，针刀体垂直于皮肤刺入，直达骨面，提插切割2~3刀。术毕，创可贴覆盖针刀创口。 第6次针刀治疗松解膝关节后侧软组织的粘连瘢痕，针刀规格为Ⅰ型4号直形针刀。内外侧及后侧软组织的粘连瘢痕。患者俯卧，在股骨内侧髁后面（腓肠肌内侧头起点）、股骨外侧髁后面（腓肠肌外侧头起点）定点，常规消毒、铺巾、局部麻醉，刀口线与下肢纵轴平行，针刀体垂直于皮肤刺入，直达骨面，提插切割2~3刀。术毕，创可贴覆盖针刀创口。 患者，女，30岁。2018年7月10日初诊。因“双膝关节疼痛2年余”就诊于湖北中医药大学附属黄家湖医院针刀科。患者自述2年前无明显诱因下反复出现下蹲时双膝疼痛，伴膝关节摩擦音，症状逐渐加重。查体：腰椎生理弧度变浅，腰椎侧弯，L3~5棘突旁压痛（+），双侧髂嵴缘压痛（+），双侧臀中肌压痛（+），交腿试验（+），直腿抬高及加强试验（-），4字试验（-），屈髋屈膝试验（-）。双膝关节内侧局部压痛，双侧内收肌压痛（+），双侧髌骨研磨试验（+），浮髌试验（-），前后抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。双膝关节内翻，膝关节呈“O”型腿样改变，自然膝间距6 cm。双膝关节正侧位X光示：双膝关节内侧间隙变窄；膝关节退行性变。腰椎正侧位X光示：腰椎侧弯；两侧髂棘最高点连线倾斜；椎体无明显骨质改变。诊断：膝关节骨关节炎；膝内翻。治疗原则：松解腰部两侧紧张的软组织，恢复腰椎正常曲度；松解髋外展肌群，恢复骨盆平衡；松解膝关节内侧软组织，恢复膝关节内外侧软组织力平衡。予针刀治疗。针刀治疗过程：患者完善术前检查，签署手术知情同意书后，接受6次针刀治疗，每次治疗间隔1周，第1~6次针刀治疗点依次为L1~5棘突、双侧横突；双侧髂嵴后缘、骶正中嵴及骶骨后面；髋关节前侧关节穿刺点（髂前上棘与耻骨结节连线的中点），耻骨上支，耻骨结节，耻骨结节下外1 cm处；双侧股骨大转子尖，髋关节外侧关节穿刺点（股骨大转子尖上方），股骨大转子尖下后方3 cm处；双侧胫骨内侧髁下、髌骨上缘、髌骨下缘和髌骨内、外侧旁开2 cm处；双侧股骨内侧髁后面、股骨外侧髁后面。具体操作步骤如上文所述。患者经过6次治疗后，膝关节疼痛症状好转，予办理出院。半年后随访，患者诉下蹲时双膝疼痛消失，膝关节摩擦音消失，自然膝间距由6 cm缩小为2 cm。 纠正膝关节周围软组织力学失衡可以矫正膝内翻的观点受到越来越多医生的认可。膝内翻患者普遍存在膝关节内侧软组织（如内侧副韧带、后内侧关节囊、鹅足、半膜肌等）紧张挛缩，膝关节外侧软组织（如外侧副韧带、髂胫束等）拉长甚至破损的情况。所以，膝关节置换术中，骨科医生通过“软组织平衡技术”，即切断部分胫侧副韧带、后内侧关节囊、鹅足等膝关节内侧软组织，可以有效减少假体松动、磨损，提高膝关节置换术的疗效。INSALL J N等[15]认为膝关节置换术后功能恢复和状态维持的关键在于术中恰当的软组织平衡和韧带松解技术，而不是骨切除。周殿阁等[16]认为，膝骨关节炎合膝内翻中软组织失衡性内翻占膝内翻角度的主要部分，对于骨关节炎膝内翻的关节置换，除准确的截骨外，正确的韧带松解及软组织平衡是手术矫形的关键。 除了膝关节局部的软组织平衡，更要注意的是，膝内翻不仅受膝关节周围软组织张力影响，相邻关节的生物力学环境也影响膝关节周围软组织的应力状态。早有学者对脊柱、髋关节和膝关节的力学传导进行研究，提出了髋-腰综合征[17]、膝-腰综合征[18]等概念。OBEID I等[19]认为，膝关节代偿是脊柱-骨盆平衡系统的补充，腰椎的前凸可以被膝关节屈曲代偿；周恩昌等[20]发现，膝内翻患者的股骨头在髋臼内发生内旋，造成髋关节前后方覆盖面积减少，接触应力作用部位前移，关节内压增大，髋关节周围肌肉、韧带、关节囊静力平衡破坏，骨盆在重力及前侧韧带牵拉下前倾增大，引起腰椎前凸增加。由此可见，膝关节、髋关节、脊柱通过力学传导影响着彼此的生理和病理状态。 针刀可以对软组织进行闭合切割，从而降低软组织张力，调整膝关节周围软组织力学平衡。其治疗的实质为切断部分膝内侧韧带、关节囊和肌腱，增加膝外翻几率，通过达到软组织平衡来恢复下肢正常力线。与开放性手术、穿戴矫形辅具比较，针刀治疗膝内翻具有松解力度强、创伤小、恢复快的优点，是矫正膝内翻的有效手段。 在针刀治疗膝内翻的临床实践中，要认识到膝内翻具有脊-髋-膝一体的整体病理构架，软组织的粘连、瘢痕、挛缩不仅仅存在于膝关节局部。调整膝关节周围软组织力平衡失调要做到脊、髋、膝同治，才能达到缓解临床症状，矫正膝内翻畸形的治疗效果。 循行于膝部经筋有6条，分别为足太阳之筋、足少阳之筋、足阳明之筋和足太阴之筋、足少阴之筋、足厥阴之筋。在经筋理论中，将经筋的病损处称为“筋结”。“筋结”常出现在经筋的循行所结处，如踝、膝、踵、腘、髀枢、缺盆等，多为肌肉在骨的起止点。在对膝痛的治疗上，经筋理论既重视对膝关节局部的“筋结”的松解，又关注病变经筋整体的病理状态，将局部取穴和远端取穴结合，松解病变经筋上所有“筋结”。针刀治疗膝内翻选取的治疗点均为肌肉、韧带等软组织在骨的起止点，与“筋结”所在部位相似；针刀疗法对膝内翻脊-髋-膝一体的整体病理构架的认识与经筋理论治疗膝痛的整体观念不谋而合，都善于“痛外治痛”，通过调整人体整体平衡达到治疗局部病变的目的。 参考文献 [1] 朱正飞，王玲，李涤尘，等.膝骨性关节炎合并内翻畸形患者运动特征研究[J].生物医学工程学杂志，2018，35(1)：38-44. 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