我院最近在评三甲医院，在病历方面我们的领导大费周章，为求完善，做了一个极致的模板，现请各位指导并发表意见，万分感激。
入 院 记 录
姓名：XXX 性别：女
年龄：36岁 民族：汉族
婚姻状况：已婚 出生地：广东省佛山市
职业：工人 入院时间：2012年12月14日10时40分
病史陈述者：患者本人 记录时间：2012年12月14日11时50分
发病节气：大雪
主诉：摔伤致腰部疼痛，活动受限2天。
现病史：患者于2012年12月12日上午9时许在工地干活时从高约2米的脚手架上摔下，臀部着地，当时感腰部疼痛、活动受限，伤后无昏迷及呕吐。急至深圳市龙华人民医院就诊，予以胸腰椎X线（片号：10319929）检查示：腰1椎体爆裂性骨折，予以输液等支持疗法，症状无明显缓解。于今日来我院就诊，门诊经阅片及CT（片号：610673）检查后以“单纯胸腰椎骨折（血瘀气滞证）”收入院。入院症见：腰背部疼痛，腰椎活动受限，发病以来患者情绪稳定，无过喜过悲等异常情志，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气短及心悸症状，无恶寒发热，无腹痛腹泻，无咳嗽咯痰，纳可，眠差，小便正常，大便未排，体重无明显变化。
既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史，无高血压病、心脏病、糖尿病等病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物及食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生并成长于广东省佛山市，2006年来深圳，无疫区居留史。居住条件一般，无阴冷潮湿之弊，生活上无烟、酒、药物等特殊嗜好（吸烟每日3支，饮酒每日2两）。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：20岁结婚，孕3产3，2子1女，配偶及孩子身体健康（配偶有“高血压”病史，目前无特殊不适，孩子身体健康）。
月经史：初潮13岁，3－5d/28-30d，末次月经2012.12.01，行经期间色、量、质正常。
家族史：家庭成员身体健康，无传染病及遗传病史，无近亲结婚史。
体 格 检 查
T：36.4℃ P：77次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg
平车推入病房，发育正常，形体适中，营养中等，神志清楚，精神倦怠，面色少华，表情痛苦，语言清晰，声音低沉，气息均匀，呼吸平顺，诊查合作。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，毛发润泽。巩膜无黄染，睑结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔居中，鼻腔内无异常分泌物。口唇红润，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无红肿。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，双肺语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间隙左侧锁骨中线内0.5厘米处，无震颤及心包磨擦感，心浊音界无扩大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音正常。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋缘下未触及，叩腹部无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。二阴见专科检查。双上肢各关节无红肿、活动自如，颈椎生理弯曲正常，胸腰椎及双下肢见专科检查。生理反射存在。
专科检查：胸腰椎生理曲度轻度后凸畸形，腰背部软组织肿胀，可见皮下瘀斑，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以腰1棘突处为甚，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射、提睾反射存在，球海绵体反射存在，肛门反射存在，肛周及会阴部皮肤浅感觉正常，双下肢皮肤浅感觉正常，肛门括约肌肌力正常，双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝阵挛、髌阵挛阴性，双下肢末梢血运及感觉可。Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。四肢末梢血液循环正常。
辅助检查：胸腰椎X片（深圳市龙华人民医院 2012.12.12 片号：10319929）示：胸腰段后突，腰1椎体压缩变形，前楔状改变。
胸腰椎CT（本院 2012.12.14 片号：610673）：腰1椎体呈楔形，椎体前缘压缩约1/3、椎体内可见数条不规则骨折线，部分骨块分离移位，腰椎退行性改变。
入院诊断：
中医诊断：单纯胸腰椎骨折（腰1椎体爆裂性骨折 Ⅱ类）
血瘀气滞证
西医诊断：腰1椎体爆裂性骨折
住院医师：
主治医师：
首 次 病 程 记 录
2012年12月14日11时20分
丁梅生，女，36岁，摔伤致腰部疼痛，活动受限2天于2012年12月14日10时40分入院。
病例特点：
1.摔伤致腰部疼痛，活动受限2天。
2症见：腰背部疼痛，腰椎活动受限，发病以来患者情绪稳定，无过喜过悲等异常情志，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气短及心悸症状，无恶寒发热，无腹痛腹泻，无咳嗽咯痰，纳可，眠差，小便正常，大便未排，体重无明显变化。
3.体格检查：P：77次/分 BP：130/80mmHg，舌质红，苔薄白，脉弦。
平车推入病房，发育正常，形体适中，营养中等，神志清楚，精神倦怠，面色少华，表情痛苦，语言清晰，声音低沉，气息均匀，呼吸平顺，诊查合作。胸腰椎生理曲度轻度后凸畸形，腰背部软组织肿胀，可见皮下瘀斑，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以腰1棘突处为甚，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射、提睾反射存在，球海绵体反射存在，肛门反射存在，肛周及会阴部皮肤浅感觉正常，双下肢皮肤浅感觉正常，肛门括约肌肌力正常，双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝阵挛、髌阵挛阴性，双下肢末梢血运及感觉可。Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。四肢末梢血液循环正常。
4.辅助检查：胸腰椎X片（深圳市龙华人民医院 2012.12.12 片号：10319929）示：胸腰段后突，腰1椎体压缩变形，前楔状改变。
胸腰椎CT（本院 2012.12.14 片号：610673）：腰1椎体呈楔形，椎体前缘压缩约1/3、椎体内可见数条不规则骨折线，部分骨块分离移位，腰椎退行性改变。
中医辨病辨证依据：
辨病：患者以摔伤致腰部疼痛，活动受限2天为主诉入院，结合病史及四诊情况，当属于祖国医学中单纯胸腰椎骨折范畴。
辨证：患者由高处坠落，腰部骤受暴力，致骨断筋伤、血溢脉外。骨断则不能支撑，筋伤则不能连接，故出现患处功能障碍。血溢脉外，使气的流通发生障碍，出现'气滞'，气机不通之处，即伤病之所在，必出现胀闷疼痛。痛是气滞的主要证候。局部有离经之血停滞，血有形，形伤肿，故血瘀会出现局部肿胀。舌质红，苔薄白为伤后未损及脏腑之故，脉弦为伤后疼痛之征。故证属血瘀气滞证。
综上所述：本病病因为外伤，病机为血瘀气滞，病位在腰，病性为实证。本病经积极治疗，预后尚可。
中医鉴别诊断：
本病应与腰部筋伤相鉴别，根据主诉、病史、临床表现，四诊合参，两者都有腰部肿胀、疼痛、活动受限，但腰部筋伤多见于闪挫，往往肿痛较轻，观之无畸形，活动稍受限，数日可瘥；而腰椎骨折多因跌仆闪堕所致，伤后腰部肿痛较剧，多伴腑气不通，二便不畅，尚可见后凸、侧弯畸形，俯仰转侧不能，百日方能痊愈。现代检查手段易于确诊。
证型上尚需与瘀血凝滞证相鉴别，二者均有明显外伤史，伤后局部肿胀、疼痛、活动受限，舌质均可瘀斑，但瘀血凝滞证往往表现为因血滞阻络而致患处刺痛，痛有定处，舌质之瘀斑多呈紫暗，脉象多见细涩；而血瘀气滞证主要表现为瘀血外溢，阻滞经络，气机受阻所致患处胀闷疼痛，舌质多红，脉象多弦。四诊合参，可资鉴别。
中医诊断：单纯胸腰椎骨折（腰1椎体爆裂骨折Ⅱ类）
血瘀气滞证
西医诊断依据：
1.患者以摔伤致腰部疼痛，活动受限2天为主要表现。
2.体格检查：P：77次/分 BP：130/80mmHg。
胸腰椎生理曲度轻度后凸畸形，腰背部软组织肿胀，可见皮下瘀斑，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以腰1棘突处为甚，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射、提睾反射存在，球海绵体反射存在，肛门反射存在，肛周及会阴部皮肤浅感觉正常，双下肢皮肤浅感觉正常，肛门括约肌肌力正常，双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝阵挛、髌阵挛阴性，双下肢末梢血运及感觉可。Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。四肢末梢血液循环正常。
3.辅助检查：胸腰椎X片（深圳市龙华人民医院 2012.12.12 片号：10319929）示：胸腰段后突，腰1椎体压缩变形，前楔状改变。
胸腰椎CT（本院 2012.12.14 片号：610673）：腰1椎体呈楔形，椎体前缘压缩约1/3、椎体内可见数条不规则骨折线，部分骨块分离移位，腰椎退行性改变。
西医鉴别诊断：
与腰部软组织损伤鉴别：两者都有腰部肿胀、疼痛、活动受限，但腰部软组织损伤多见于体育锻炼或搬持重物时损伤，肿胀、疼痛较轻，外观无明显后凸、侧弯畸形，腰部活动受限较轻，恢复较快；而腰椎骨折多见于高处坠落及车祸伤，伤后腰椎肿胀疼痛较剧，往往伴后凸、侧弯畸形，腰部活动明显受限，病程较长。影像学检查可明确诊断。
西医诊断：腰1椎体爆裂骨折
诊疗计划：
1.骨科护理常规，二级护理。
2.普食，辨证施膳指导。
3.平卧硬板床休息。
4.留陪护一人。
5.入院完善相关检查：血常规、血型、凝血四项，尿、粪常规，乙肝五项，肝肾功能，电解质，抗-HIV、抗-HCV、USR，心电图，胸部X线片。
为明确椎管内占位、神经受压情况予以腰椎MR检查。
6.中医中药：
（1）中药内服：患者证属血瘀气滞证，治宜活血化瘀、行气止痛。
①红桃消肿合剂125ml×6袋 用法：125ml 2次/日 早晚饭后半小时温服。
附方：
红花10g 桃仁10g 当归20g 川芎10g
赤芍10g 生地黄15g 延胡索(醋制) 20g 香附(醋制) 12g
枳壳10g 木瓜15g 川牛膝15g 连翘15g
金银花10g 桂枝10g 甘草10g
②三七片 4片 3次/日口服。
（2）中药外治：腰背部中药封包外敷以活血化瘀、消肿止痛。
（3）中医特色疗法：
①中药热奄包理疗以通络止痛。
②针灸
③手法
④拔罐
⑤刮痧
⑥牵引
（4）中医调护：避风寒，忌烟酒，饮食清淡，避免辛辣、刺激之品。
7.西医治疗：
复方氯唑沙宗片 2片 3次/日 口服。
住院医师：
主治医师：
2012-12-15-16:00 王洪主治医师查房记录
今日查房，其患者症见：语言清晰，精神一般，纳差，夜寐欠安，小便正常，大便未行，体查：神志清楚，舌质红，苔薄白，脉弦，BP：130/80mmHg。
胸腰椎生理曲度轻度后凸畸形，腰背部软组织明显肿胀，皮下瘀血斑，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以腰1棘突处最为明显，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射、提睾反射存在，球海绵体反射存在，肛门反射存在，肛周及会阴部皮肤浅感觉正常，双下肢皮肤浅感觉正常，肛门括约肌肌力正常，双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝阵挛、髌阵挛阴性，双下肢末梢血运及感觉可。Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。
入院后完善相关检查：各项生化检查结果记录及分析。
王洪主治医师查房，详细询问病史，仔细检查病人后指示：
（1）中医辨证：患者女性，摔伤致腰部疼痛，活动受限2天，结合四诊，当属于祖国医学中单纯胸腰椎骨折范畴。辨证依据：骤受暴力，致骨断筋伤、血溢脉外。骨断则不能支撑，筋伤则不能连接，故患肢出现功能障碍。血溢脉外，阻滞经络，使气的流通发生障碍，出现'气滞'，气机不通之处，即伤病所在之处，必出现胀闷疼痛。痛是气滞的主要证候。局部有离经之血停滞，血有形，形伤肿，故血瘀会出现局部肿胀。舌质红，苔薄白为伤后未损及脏腑之故，脉弦为伤后疼痛之征。故证属血瘀气滞证。综上所述：本病病因为外伤,病机为血瘀气滞，病位在腰，病性为实证。本病经积极治疗，预后尚可。
（2）中医诊断：单纯胸腰椎骨折（腰1椎体爆裂骨折 Ⅱ类）血瘀气滞证
（3）西医诊断考虑：腰1椎体爆裂骨折
诊断依据如下：
①摔伤致腰部疼痛，活动受限2天入院。
②胸腰椎生理曲度轻度后凸畸形，腰背部软组织肿胀，可见皮下瘀斑，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以腰1棘突处为甚，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射、提睾反射存在，球海绵体反射存在，肛门反射存在，肛周及会阴部皮肤浅感觉正常，双下肢皮肤浅感觉正常，肛门括约肌肌力正常，双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝阵挛、髌阵挛阴性，双下肢末梢血运及感觉可。Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。四肢末梢血液循环正常。
③辅助检查：胸腰椎X片（深圳市龙华人民医院 2012.12.12 片号：10319929）示：胸腰段后突，腰1椎体压缩变形，前楔状改变。
胸腰椎CT（本院 2012.12.14 片号：610673）：腰1椎体呈楔形，椎体前缘压缩约1/3、椎体内可见数条不规则骨折线，部分骨块分离移位，腰椎退行性改变。
（4）中医鉴别诊断：本病应与腰部筋伤相鉴别，根据主诉、病史、临床表现，四诊合参，两者都有腰部肿胀、疼痛、活动受限，但腰部筋伤多见于闪挫，往往肿痛较轻，观之无畸形，活动稍受限，数日可瘥；而腰椎骨折多因跌仆闪堕所致，伤后腰部肿痛较剧，多伴腑气不通，二便不畅，尚可见后凸、侧弯畸形，俯仰转侧不能，百日方能痊愈。现代检查手段易于确诊。
证型上尚需与瘀血凝滞证相鉴别，二者均有明显外伤史，伤后局部肿胀、疼痛、活动受限，舌质均可瘀斑，但瘀血凝滞证往往表现为因血滞阻络而致患处刺痛，痛有定处，舌质之瘀斑多呈紫暗，脉象多见细涩；而血瘀气滞证主要表现为瘀血外溢，阻滞经络，气机受阻所致患处胀闷疼痛，舌质多红，脉象多弦。四诊合参，可资鉴别。
（5）西医鉴别诊断：与腰部软组织损伤鉴别：两者都有腰部肿胀、疼痛、活动受限，但腰部软组织损伤多见于体育锻炼或搬持重物时损伤，肿胀、疼痛较轻，外观无明显后凸、侧弯畸形，腰部活动受限较轻，恢复较快；而腰椎骨折多见于高处坠落及车祸伤，伤后腰椎肿胀疼痛较剧，往往伴后凸、侧弯畸形，腰部活动明显受限，病程较长。影像学检查可明确诊断。
（6）病史详细，查体无补充。
（7）中医药综合治疗
①.中药内治：目前中医辨病辨证正确，证属血瘀气滞证，治则为行气活血，化瘀、消肿止痛，治疗选用我院郭老院长经验方红桃消肿合剂正确。方中首选通行气血的红花、桃仁活血化瘀，通行经络用以治疗跌打损伤，瘀血肿痛为主药。当归補血活血；川芎活血行气；赤芍祛瘀止痛；地黄养阴，既活血又养血，祛瘀而不伤正；元胡活血，行气，止痛，共助主药活血化瘀，行气止痛之功，共为辅药。香附为气中之血药合枳壳以行气散瘀，止痛；木瓜为舒筋活络的主要药物又与长于活血通经，又能化瘀止痛的牛膝相伍用，活血，舒筋，止痛作用更强；连翘、双花散结消肿，桂枝通经活络共为佐药。甘草益气补中，缓急止痛，又可缓和药性，调和诸药为使药。诸药合用，全方共奏活血化瘀，消肿止痛之功效。
②.中医外治：骨折早期，可以郭氏正骨手法过伸复位整复骨折，并腰下垫枕平卧硬板床治疗，该法适合骨折压缩程度轻的患者以及不能接受手术治疗的患者。血瘀气滞证药物外治仍以行气活血，化瘀、消肿止痛为法，故予腰部中药封包外敷活血消肿止痛治疗。腰背部中药热奄包理疗活血通络、止痛治疗。患者有手术指征，可采用手术治疗，患者影像学检查示骨折累及椎管，为不稳定的三柱损伤，患者具备手术指征。可以考虑*****手术，复位椎体，恢复脊柱序列，重建脊椎稳定性。征得患者家属及本人同意后可安排择期手术。注意完善术前检查及围手术期注意事项。
（8）结合患者病史、症状、体征及各项检查，同意目前中西医诊断，中医辨证、治则及用药均准确、合理，无诊疗缺陷。但仍需根据疾病发展阶段辨证施治，如患者出现其他兼证，亦需及时对症治疗。今患者大便困难，考虑为腑气不通，治以泻下通腑，予开塞露纳肛润肠通便、番泻叶泡水口服缓泻通便对症治疗，指导行康复功能锻炼。
（9）中医调护：①.避风寒，慎起居，畅情志；②.忌烟酒，饮食宜清淡，避免辛辣、刺激之品。
医师：
2012-12-16-16:00 易小波主任医师查房记录
患者神清，精神可，语言清晰，呼吸平顺，纳眠可，二便调，无恶寒发热，无头晕不适，心、肺、腹无异常。诉腰臀部仍疼痛。
体格检查：P：--次/分 BP：--mmHg。舌质红，苔薄白，脉弦。
胸腰椎生理曲度轻度后凸畸形，腰背部软组织明显肿胀，皮下瘀血斑，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以腰1棘突处最为明显，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射、提睾反射存在，球海绵体反射存在，肛门反射存在，肛周及会阴部皮肤浅感觉正常，双下肢皮肤浅感觉正常，肛门括约肌肌力正常，双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝阵挛、髌阵挛阴性，双下肢末梢血运及感觉可。Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。
易小波主任医师查房，详细询问病史，仔细检查病人后指示：
（1）根据病史、症状、体征及各项检查，同意目前入院诊断，中医诊断：单纯胸腰椎骨折（腰1椎体爆裂骨折 Ⅱ类）血瘀气滞。
（2）西医诊断：腰1椎体爆裂骨折
（3）病因病机：骤受暴力，致骨断筋伤、血溢脉外。骨断则不能支撑，筋伤则不能连接，故患肢出现功能障碍。血溢脉外，阻滞经络，使气的流通发生障碍，出现'气滞'，气机不通之处，即伤病所在之处，必出现胀闷疼痛。痛是气滞的主要证候。局部有离经之血停滞，血有形，形伤肿，故血瘀会出现局部肿胀。舌质红，苔薄白为伤后未损及脏腑之故，脉弦为伤后疼痛之征。故证属血瘀气滞证。综上所述：本病病因为外伤,病机为血瘀气滞，病位在腰，病性为实证。本病经积极治疗，预后尚可。
（4）鉴别诊断：本病应与腰部筋伤相鉴别，根据主诉、病史、临床表现，四诊合参，两者都有腰部肿胀、疼痛、活动受限，但腰部筋伤多见于闪挫，往往肿痛较轻，观之无畸形，活动稍受限，数日可瘥；而腰椎骨折多因跌仆闪堕所致，伤后腰部肿痛较剧，多伴腑气不通，二便不畅，尚可见后凸、侧弯畸形，俯仰转侧不能，百日方能痊愈。现代检查手段易于确诊。证型上尚需与瘀血凝滞证相鉴别，二者均有明显外伤史，伤后局部肿胀、疼痛、活动受限，舌质均可瘀斑，但瘀血凝滞证往往表现为因血滞阻络而致患处刺痛，痛有定处，舌质之瘀斑多呈紫暗，脉象多见细涩；而血瘀气滞证主要表现为瘀血外溢，阻滞经络，气机受阻所致患处胀闷疼痛，舌质多红，脉象多弦。四诊合参，可资鉴别。
（5）结合患者主诉、病史及四诊情况，中医辨证准确，中医治疗注重筋骨并重，内外兼治，行三期辨证施治，早期活血化瘀、行气止痛，以攻利为主，中期接骨续筋，以和营为主，后期补益肝肾，以补益为主。我院制剂“红桃消肿合剂”为名老中医郭春园的经验方，方中以红花、桃仁活血化瘀为主药，辅以当归、川芎等活血行气，共奏行气止痛、活血化瘀之功效。目前对该患者使用红桃消肿合剂恰当，考虑骨折病人在围手术期的不同时期存在证型上的演变，应及时观察病情变化，注意随证加减、调整用药。嘱患者注意调节饮食、避风寒、调情志。
（6）该患者病史详细，体征完整，诊断明确，中医辨证准确，治疗法则正确，方药使用合理，患者影像学检查示骨折累及椎管，Cobb角为--，为不稳定的三柱损伤，VAS评分8分，手术指征明确，手术方案科学合理，各项检查结果回报无特殊，无明显手术禁忌症，可以考虑----手术,恢复脊柱序列，重建脊椎稳定性。
遵嘱执行。
医师：
2012-12-18-19:00 术后首次病程记录
患者丁梅生，女性，36岁，因摔伤致腰部疼痛，活动受限2天入院，术前诊断：腰1椎体爆裂性骨折。入院后完善必要检查，无明显手术禁忌症，于今日在“静吸全麻+气管插管”麻醉下行“腰椎后路闭合复位经皮钉棒系统内固定术”，透视定位胸12、腰2椎弓根，于正中线划线标记并切开，逐层显露，术中见腰1椎体爆裂骨折，定位椎弓根，常规开口，开路，探查，测深，分别于腰1双侧拧入椎弓根螺钉共4枚，透视证实位置正确，安置钉棒系统。按压胸腰段进行腰1椎体复位操作，拧紧螺帽固定钉棒系统。C臂透视下见螺钉固定系统位置适合，伤椎复位良好。术中诊断同术前。手术过程顺利，术中出血量1000ml，未输血，麻醉满意，术后安返病房，手术过程详见手术记录。术后医嘱如下：
1.骨科护理常规；
2.一级护理，心电监护、吸氧、留置尿管护理。
3.禁食6小时后改普食；
4.全麻插管患者，予糜蛋白酶针雾化吸入以化痰、湿化气道，血凝酶止血、七叶皂苷钠针消肿、改善微循环，酮咯酸氨丁三醇针止痛，西咪替丁针保护胃粘膜防止应激性溃疡。
5.中医中药：术后患者神清，语言流利，声音清晰，呼吸平顺，对答合理。舌质红，苔薄白，脉弦。证属：血瘀气滞，治疗当行气活血，化瘀止痛，予以红桃消肿合剂125ml×6袋 用法：125ml 2次/日，早晚饭后半小时温服。
6.特别注意观察以下事项：⑴.麻醉清醒后患者应主动进行下肢功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成；⑵.患者如出现胸闷、胸痛、恶心呕吐等特殊不适，应及时呼叫医护人员；⑶.术后观察患者有无麻醉后反应等特殊不适，可予补液、止痛等对症处理。⑷.绝对卧床，避免腰部用力。⑸.术后观察伤口渗血、渗液，观察末梢血运、感觉，⑹.患者术后疼痛，可予以止痛等对症处理。
医师：
2012-12-18-19:10 某某主治医师查房
患者神志清楚，精神倦怠，面色苍白，查眼睑、口唇、四肢甲床苍白，末梢毛细血管充盈时间3秒，心率100次/分，急查血常规回报：HGB 69g/L，RBC 2.08x10^12，HCT 20.0%，请示某某主治医师后指示：患者术中出血1000ml，引流量较多，达到输血指征，予以输注A型Rh阳性少白红细胞悬液3U。遵嘱执行。
2012-12-18-21:00 输血记录
患者于今日19:15至20:00予静脉输注O型Rh阳性少白红细胞悬液3U，输血全程监测无过敏、发热、溶血等输血不良反应，输血结束后心电监护显示生命体征平稳，无明显不适，进一步复查血常规以评价输血疗效。
2012-12-19-19:30 易小波主任医师查房记录
今查房，患者神志清楚，精神可，面色少华，唇甲淡红，语言清晰，呼吸平顺，纳眠可，舌质红，苔薄白，脉弦。无恶寒发热，无头晕不适，心、肺、腹无异常，诉腰部手术切口疼痛。小便留置导尿，尿液清亮。矢气已排，大便未排。携止痛泵运行正常。患者予凌晨4：00诉腹胀、腹痛，予山莨菪碱针10mg肌注，奥美拉唑针静滴后症状稍好转。复查血常规示：HGB 79g/L，RBC 3.15x10^12，HCT 28.0%。
易小波主任医师详查病人后指示：1.现患者一般情况可，输血后患者贫血得到明显改善，输血合理，继续观察病情变化，必要时复查血常规，予改二级护理，停心电监护，及低流量吸氧。2、患者胃部不适，腹胀腹痛，停酮咯酸氨丁三醇注射液静滴以减小胃部刺激。并予通便对症处理。3.继续予糜蛋白酶雾化吸入稀释痰液，七叶皂苷钠针改善微循环、消肿，血凝酶针止血等对症治疗。4.四诊合参，证仍属血瘀气滞，治以行气活血，化瘀止痛，选用红桃消肿合剂合理，继续口服。并指导患者行双下肢主动功能锻炼。并注意饮食、加强营养。以上遵嘱执行。
2012-12-20----:30
患者一般情况可，精神好，面色红润，语言清晰，呼吸平顺，纳眠可，舌质红，苔薄白，脉弦，二便调，诉腰部术区轻度疼痛，咽部不适。查：腰部术区敷料无渗出，轻压痛，双下肢感觉、活动可。舌质红，苔薄白，脉弦。今继续予糜蛋白酶针雾化吸入，继续中药红桃消肿合剂内服，并指导患者加强腰背肌功能锻炼。
2012-12-21----:30 王洪主治医师查房记录
今查房，患者一般情况可，精神好，语言清晰，呼吸平顺，纳眠可，二便调，诉腰部术区轻度疼痛，腰部活动可。无恶寒发热，头痛头晕及咽部不适等症状，心肺腹无异常。查：腰部术区敷料无渗出，轻压痛，双下肢感觉、活动可。舌质红，苔薄白，脉弦。
王洪主治医师详查病后人指示：1.患者术后恢复可，可停雾化吸入。2.患者现手术切口出血已停止，局部仍瘀血未尽，四诊合参，证属血瘀气滞，治疗当行气活血，化瘀止痛。继续予中药红桃消肿合剂， 125ml×6袋，用法：125ml 日2次，早晚饭后半小时温服。3.予腰部低频脉冲电磁疗、微波及红外线理疗促进伤口愈合.4.继续加强外科换药及行腰背肌康复功能锻炼。遵嘱执行。
2012-12-24---:30
今查房，患者一般情况可，精神好，面色润泽，语言清晰，呼吸平顺，纳眠可，舌质红，苔薄白，脉弦。二便调，诉术区轻度疼痛不适，腰部活动可。查：腰部术区敷料无渗出，轻压痛，今已予术区外科换药并拆线，双下肢感觉、活动可。患者拒行腰部微波治疗，停此项理疗。继续予中药红桃消肿合剂， 125ml×6袋，用法：125ml 日2次，早晚饭后半小时温服。腰部理疗等对症治疗，并指导患者行腰背肌锻炼，嘱避风寒、畅情志，调饮食等。遵嘱执行。
2012-12-26---:30 易小波主任医师查房记录
患者精神好，语言清晰，面色润泽，呼吸平顺，纳眠可，舌暗红，苔薄白，脉弦缓。无畏寒发热及伤口疼痛不适，二便调。查体：患者腰部术区伤口愈合好，无红肿、渗出，腰部活动可，双下肢皮肤感觉及血运正常。术后复查腰椎X线示：腰1椎体压缩性骨折术后，钉棒系统内固定，椎体膨复尚好，余无异常。Cobb角约8°，VAS评分约3分。
患者今日出院，经易小波主任医师查看患者后示：四诊合参，患者证型为营血不调证，治则为合营生新、接骨续筋。予归芎养骨合剂口服，方中首选血中之气药当归、川芎活血行气，祛瘀生新，既活血又能补血，活血祛瘀而不伤正气为主药，川断、骨碎补肝肾，强筋骨，活血通利血脉；生地黄、天花粉易肝为辅药。透骨草、香附、枳壳合用以行气、散瘀、止痛；木瓜、桂枝、地龙舒筋活络，通行经脉以助活血化瘀之功。牛膝、土鳖虫活血通行经脉，续筋接骨，疗伤止痛为佐药。甘草调和诸药为使药。诸药伍用，共具合营生新、接骨续筋之功效。患者伤口已愈合，病情稳定，同意出院，并交代出院事宜：
1.出院后注意休息，术后壹个月内以卧床休息为主，避免久坐久站及腰部异常活力。
2.坚持行腰背部功能锻炼；
3.定期复查，不适随诊。
4.出院带药：归芎养骨合剂125ml×14袋 125ml 2次/日，早晚饭后半小时温服。
附方如下：
当归30g 地黄20g 川芎15g 川牛膝15g
续断20g 甘草10g 醋香附15g 天花粉15g
桂枝10g 骨碎补20g 木瓜10g 炒枳壳10g
透骨草10g 土鳖虫10g 地龙10g
复方氯唑沙宗片2盒 2片 口服 3次/日。
5.避风寒，慎起居，畅情志；忌烟酒，饮食宜清淡，避免辛辣、刺激之品。
术 前 小 结
2012年12月27日
简要病情：
患者以摔伤致腰背部疼痛、活动受限8小时入院，有明确外伤史。
入院时查体：P：86次/分 BP：130/80mmHg，舌质红，苔薄白，脉弦。
胸腰椎生理曲度轻度后凸畸形，腰背部软组织明显肿胀，皮下瘀血斑，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以腰1棘突处最为明显，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射、提睾反射存在，球海绵体反射存在，肛门反射存在，肛周及会阴部皮肤浅感觉正常，双下肢皮肤浅感觉正常，肛门括约肌肌力正常，双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝阵挛、髌阵挛阴性，双侧巴宾氏征（-），戈登征（-），奥本海默征（-），双下肢末梢血运及感觉可。
辅助检查：腰椎X片（深圳市龙华人民医院 2013-01-24 片号：10319929）示：胸腰段后突，腰1椎体压缩变形，前楔状改变。
腰椎CT（深圳市平乐骨伤科医院 2013-01-24 CT610673):腰1椎体呈楔形，椎体前缘压缩约1/3、椎体内可见数条不规则骨折线，部分骨块分离移位，腰椎退行性改变。
王洪副主任医师查看病人后指示：结合患者病史、症状、体征及各项检查，患者为腰1爆裂骨折，椎管占位明显，脊柱稳定性丧失，需恢复脊柱稳定性，腰椎MRI检查示胸腰段后侧韧带复合体无明显损伤，可考虑行腰椎后路闭合复位，经皮钉棒内固定术，与患者及家属说明手术事宜及签字，择期手术治疗。目前患者及其家属均同意手术，明日手术，术中及术后可能出现的并发症详细告知患者及其家属，取得理解与签字，并做好术前相关准备工作。
术前诊断：腰1椎体爆裂骨折
手术指征：
1.专科检查：颈椎生理曲度可，胸椎生理后凸略增大，呈轻度驼背畸形，腰椎生理曲度平直，脊椎无明显侧弯；颈部无压痛，活动度可，胸腰段及下腰段广泛性叩痛，以腰1椎体棘突上叩痛尤甚，无明确下肢放射痛，胸腰椎活动受限；右侧下肢跟臀试验（+），左侧（-），双侧直腿抬高试验、“4”字试验、屈膝曲髋试验均（-），马鞍区感觉存在，腹壁反射正常，双下肢轻度浮肿，指压试验（±），双下肢肌张力、皮肤感觉、各肌力及末梢血运正常。双侧膝腱、跟腱反射存在，髌踝阵挛未引出，Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。
2.辅助检查：腰椎正侧位X线片（我院 2012-12-14 片号：566266）示：腰1椎体楔形改变，诸椎体骨质增生。腰椎CT（我院 2012-12-14 片号：609193）示：腰1椎体楔形改变，椎体内可见数条不规则骨折线，部分骨块分离移位，椎体前缘呈双边征，椎体后缘骨皮质连续，骨性椎管前后径无变窄。骨密度示：骨质疏松（T值：-3.94 Z值：-0.98 与分值骨密度百分比：71%）。胸部X线片（我院 2012-12-14 片号：566378）示：胸廓呈桶形，肋间隙增宽。双肺野透亮度增高，肺纹理增多、粗乱、扭曲，双下肺野见散在斑片状模糊阴影，两肺门影增浓，心影轻度增大，腰部饱满。两膈面光滑，双侧肋膈角变钝。外院协查腰椎MRI（深圳武警医院 2012-12-15 片号：M033160）示：腰椎椎体顺列，生理曲度存在，L1椎体变扁，椎体内及双侧附件见片状长T1短T2信号影，FS像呈高信号，诸椎间盘T2WI信号不同程度减低，L4/5、L5/S1椎间盘向椎体周围膨出，相应硬脊膜囊受压，椎管不窄，脊髓下段信号未见明显异常，L3/4-L5/S1水平黄韧带肥厚，椎旁软组织未见明显异常，肝脏及双肾内见多个类圆形长T2信号影，边界清晰。
3. 保守治疗效果不明显。
拟施手术名称：腰椎后路闭合复位，经皮钉棒内固定术
注意事项：局麻+强化麻醉。
1.麻醉意外，术中监护密切观察。
2.操作忌粗暴，以免损伤血管神经。
3.术中损伤脊髓可导致瘫痪可能，损伤神经根引发神经刺痛或下肢麻痹无力可能---熟知解剖结构，操作仔细。
4.植骨融合失败或假关节形成，并发断钉、断棒及螺钉松动，引起相应症状。预防措施：术中植骨尽量做到充分有效；
5.感染可能：轻度或浅层软组织感染，必要时予抗炎等对症处理，深部或严重组织感染，术中严格无菌操作，如手术时间超过3小时，术中出血量大于1500ml，可加用抗生素一组以预防感染治疗。
医师：
术 前 讨 论 记 录
讨论时间：2012年12月27日 8:30
讨论地点：骨一医生办公室
主持人：易小波主任医师
参加人员：翟明玉主任医师、易小波主任医师、王洪副主任医师、任志宏主治医师、陈晓东主治医师、胡鑫华住院医师
患者姓名：丁梅生
性别：男
年龄：55岁
住院号：12009095
术前诊断腰1椎体爆裂性骨折
手术指征：1、腰1椎体爆裂性骨折，1°压缩，椎管内无明显占位，腰部活动受限。2.保守治疗不能使椎体复位。3.腰椎不稳，有潜在硬膜受压可能，远期可引发驼背畸形可能。
手术目的：椎体复位，重建脊柱稳定性。
手术方法和路径：腰椎后路腰1椎体闭合复位经皮钉棒系统内固定术
术中、术后可能出现的问题及预防和处理措施：
1.麻醉意外：术中监护，密切观察，做好抢救准备。
2.脊髓损伤：多发生在复位时操作粗暴，椎体后缘骨折片向后压迫腰1后脊髓圆锥，或术中打钉时螺钉穿出椎弓根直接压迫圆锥，一旦发生，应立即停止手术，脱水、激素及神经营养药物治疗。脊髓损伤是最严重的并发症，为防止其发生，思想上必须高度重视，操作轻柔、准确；术中行X线机监测，避免螺钉进入椎管。
3.硬脊膜破裂，脑脊液漏：多发生在置钉时螺钉靠内，损伤硬脊膜。术后一旦发现脑脊液漏，应保持切口敷料干洁，取平卧位或头低位，静脉补充足量盐水，防止出现低颅压综合征。
4.血管损伤：大血管损伤易损伤腹主动脉、下腔静脉，所以，打钉时螺钉不宜超过椎体前缘，宜置于椎体前中1/3处，如螺钉偏长则更换螺钉，或观察患者血压等生命体征，一旦发现休克指征立刻抢救并紧急开腹探查，修补损伤血管。
5.神经根或马尾神经损伤：在打入椎弓根螺钉时，定位不准确，造成螺钉方向不正确，或螺钉边缘拧出椎弓根内侧壁，压迫神经根，磨擦硬脊膜内马尾神经丛，引发下肢麻木、失能症状。
发言记录：
胡鑫华住院医师：患者摔伤致腰部疼痛、活动受限2天于2013年01月24日18时20分入院。查体：胸腰椎生理曲度轻度后凸畸形，腰背部软组织明显肿胀，皮下瘀血斑，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以腰1棘突处最为明显，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射、提睾反射存在，球海绵体反射存在，肛门反射存在，肛周及会阴部皮肤浅感觉正常，双下肢皮肤浅感觉正常，肛门括约肌肌力正常，双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝阵挛、髌阵挛阴性，双侧巴宾氏征（-），戈登征（-），奥本海默征（-），双下肢末梢血运及感觉可。腰椎X片（深圳市龙华人民医院 2013-01-24 片号：10319929）示：胸腰段后突，腰1椎体压缩变形，前楔状改变。腰椎CT（深圳市平乐骨伤科医院 2013-01-24 CT610673):腰1椎体呈楔形，椎体前缘压缩约1/3、椎体内可见数条不规则骨折线，部分骨块分离移位，腰椎退行性改变。诊断：腰1椎体爆裂性骨折。予行“腰椎后路腰1椎体闭合复位经皮椎弓根螺钉系统内固定术”。故提起讨论。
任志宏主治医师：根据患者主诉，病史、四诊合参，可明确诊断为单纯胸腰椎骨折（腰1椎体爆裂骨折Ⅱ类）,骨折一般分为三期，早期辨证为血瘀气滞证，治疗可予郭氏正骨手法过伸复位整复骨折，并腰下垫枕平卧硬板床治疗，该法适合骨折压缩程度轻的患者以及不能接受手术治疗的患者。对有手术指征患者可采用手术治疗，可行腰椎后路椎体闭合复位经皮椎弓根螺钉系统内固定术。这一术式创伤小，可以完成复位和脊柱的即时稳定，对于这类型损伤较为适宜。
陈晓东主治医师：根据病史、症状及影像学片示：腰1椎体爆裂性骨折，1°压缩，椎管内占位不明显，该患者骨折属不稳定性脊椎损伤，塌陷的椎体应恢复到正常的80％以上，需要重建脊柱即时稳定性。后路手术通过间接复位，可以达到椎体大部分复位，经皮椎弓根螺钉系统创伤小，既往的经验证明其固定可靠，术后恢复快，远期无不良并发症，因此为首选治疗方法。
易小波主任医师：同意以上诊断及治疗方案，但一定要注意术中保护血管及神经，尤其是术中反复透视，确保椎弓根螺钉准确，术中采用全麻，如患者有神经反应，立刻停止手术，调整螺钉位置，螺钉长度和直径要选择适宜规格，确保螺钉的把持力，确保钉棒系统固定的可靠性。按照围手术期管理，术后患者局部瘀血停滞，阻遏气机，术后中药治疗应予活血祛瘀，行气消肿止痛治疗，可予我院制剂红桃消肿合剂口服，术后如出现尿闭、便秘等并发症，可予中医药对症处理。
翟明玉主任医师：本病诊断明确，处理及时得当，明确需要手术治疗，但还要注意防止神经血管损伤，关于内固定物的松动、脱落、断裂以及二次手术取除内固定物等手术并发症和后遗事项要在谈话时告知患者及其家属。术中操作要胆大心细，定位要准确，尽量一次成功。
主持人小结：经讨论可明确诊断，可采取====的手术治疗方式，术后依据围手术期中医诊疗方案对症处理，以提高疗效。
记录者：
阅改者：
出 院 记 录
姓名：赵带娣 性别：女 年龄：36岁 职业：农民
入院时间：2012年12月14日10时40分 出院时间：2012年12月24日11时00分
入院情况：摔伤致腰部疼痛，活动受限2天于2013年1月24日18时20分入院。入院症见：腰背部疼痛，腰椎活动受限，发病以来患者情绪稳定，无过喜过悲等异常情志，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气短及心悸症状，无恶寒发热，无腹痛腹泻，无咳嗽咯痰，纳可，眠差，小便正常，大便未排，体重无明显变化。
入院时查体：体格检查：P：90次/分 BP：130/80mmHg。舌质红，苔薄白，脉弦。
胸腰椎生理曲度轻度后凸畸形，腰背部软组织明显肿胀，皮下瘀血斑，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以腰1棘突处最为明显，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射、提睾反射存在，球海绵体反射存在，肛门反射存在，肛周及会阴部皮肤浅感觉正常，双下肢皮肤浅感觉正常，肛门括约肌肌力正常，双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝阵挛、髌阵挛阴性，双下肢末梢血运及感觉可。Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。
辅助检查：腰椎X片（深圳市龙华人民医院 2013-01-24 片号：10319929）示：胸腰段后突，腰1椎体压缩变形，前楔状改变。
腰椎CT（深圳市平乐骨伤科医院 2013-01-24 CT610673):腰1椎体呈楔形，椎体前缘压缩约1/3、椎体内可见数条不规则骨折线，部分骨块分离移位，腰椎退行性改变。
入院诊断
中医诊断：单纯胸腰椎骨折（腰1椎体爆裂骨折 Ⅱ类）
血瘀气滞证
西医诊断：腰1椎体爆裂骨折
入院后诊疗经过（包括检查结果）
血常规示WBC：12.0×10ˇ9/L，Gran#：10.0×10ˇ9/L， Gran％：83.2％，余项正常。尿常规、凝血四项示基本正常。血型为O型、RH阳性，肝功能示正常，肾功能示：葡萄糖9.05mmol/L,余项正常。乙肝五项示：HBsAg：阴性，HBsAb：阳性，HBeAg：阴性，HBeAb：阴性，HBcAb；阴性；HIV 阴性，HCV 阴性,USR 阴性。电解质回报示正常。心电图示：窦性心律,ST段轻度改变（ⅡⅢavF)。腰椎MR（本院2013-01-25MR号：00025）示：胸腰段后突，腰1椎体压缩变扁变形，呈前楔改变，内可见横行条状长T1、稍长T2信号，脂肪抑制呈高信号，折端错位重叠，并累及椎管，相应处终丝信号欠均匀。余未见明显异常。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2013-01-28在“静吸全麻+气管插管”麻醉下行“腰椎后路闭合复位经皮钉棒系统内固定术”，术后输血O型少白红细胞3U，术后予中药内服辨症，西药抗炎止痛，保护胃粘膜及腰部理疗等对症治疗。术后复查腰椎X线示：腰1椎体压缩性骨折术后，钉棒系统内固定，椎体膨复尚好。余无异常。
出院时情况
患者神志清楚，精神好，面色润泽，语言清晰，呼吸平顺，纳眠可，舌暗红、苔薄白、脉弦缓。无畏寒发热及伤口疼痛不适，二便调。无畏寒发热及伤口疼痛不适，纳眠可，二便调。查体：患者腰部术区伤口愈合好，无红肿、渗出，腰部活动可，双下肢皮肤感觉及血运正常。
出院诊断
中医诊断：单纯胸腰椎骨折（腰1椎体爆裂骨折 Ⅱ类）
血瘀气滞证
西医诊断：腰1椎体爆裂骨折
出院医嘱
1.出院后注意休息，术后壹个月内以卧床休息为主，避免久坐久站及腰部异常活力；
2.坚持行腰背部功能锻炼；
3.定期复查，不适随诊；
4.出院带药：归芎养骨合剂125ml×14袋 用法：125ml 2次/日，早晚饭后半小时温服；复方氯唑沙宗片2盒 2片 口服 3次/日。
中医调护：避风寒，慎起居，畅情志；忌烟酒，饮食宜清淡，避免辛辣、刺激之品。
医师签名：
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