腰突特殊试验定位

腰椎间盘突出症的主要表现是腰背痛并伴有一侧或双侧坐骨神经痛、下肢麻木、脊柱畸形及肌萎缩等，根据病人主诉，辅以影像诊断是难以精确病灶的，如何利用特殊试验查体来进一步精确定位病灶？

坐骨神经紧张试验

A. 直腿抬高及加强试验（参照下图）

先让病人自己主动做直腿抬高动作，然后由医生做被动直腿抬高试验检查。应先检查健侧，后检查患侧。直腿抬高低于80°，同时又有下肢放射痛者为阳性。这说明坐骨神经有受压病变。正常腰骶神经根可有4mm的滑动范围，故直腿抬高至70°不致使神经根紧张。而腰椎间盘突出症患者病情严重时，患腿只能抬高5~10°，其坐骨神经放射痛即已十分严重。即使抬高到50~70°，也说明神经根受压明显。这样的病人无须做加强试验。在椎间盘突出而神经根受压不重的情况下，直腿抬高试验不很确切时，应当做加强试验。即当直腿抬高试验为70~80°时出现疼痛(下肢放射痛或腰痛)，则做加强试验。其方法是：当直腿抬高至出现疼痛的角度时停止，然后下降高度至无痛感的角度上，医生再做足背屈，有放射痛者为阳性。此为在足极度背屈时，对神经根的牵拉长度更大的缘故。在临床工作中，70~80%的病人都是阳性，说明它是一项重要的客观检查项目。直腿抬高角度的大小，可以表示病情的轻重程度，也是衡量治疗效果的一个极为客观的指标。所以，在治疗前一定准确记录直腿抬高的角度，而不允许只记阳性或阴性。只有正确记录治疗前的直腿抬高角度，才能与治疗后的直腿抬高角度作对比，以判定治疗效果。

B. 健腿直腿抬高试验

本试验的阳性率虽不很高，但也能见到。其做法与直腿抬高试验的做法一样，并记录其角度。其机理是：在直腿抬高时，健侧的神经根袖牵拉着硬膜囊向骶尾部移动，患侧的神经根也会随之被牵引向下移动；如果椎间盘突出为腋下型，则患侧神经根就会被压而引起疼痛；如为肩上型，则无疼痛发生。

C. 坐位伸膝试验

这个试验的机理与直腿抬高试验的机理相同，都是坐骨神经的拉紧试验。病人坐位，两腿稍悬起（脚不要踏地），医生一手扶住病人背部，保证病人不向后倾斜；另一手抬起小腿并伸直膝关节。有坐骨神经放射疼者为阳性；无痛者为阴性。

D. 屈颈抬头试验

病人仰卧，去枕。一种做法是：医生一手固定胸部，另一手将患者头部托起，使颈部尽量前屈，引起坐骨神经放射痛者为阳性；另一做法是：病人双手放于颈后，然后主动将头尽量前屈、靠近胸部，引起下肢放射痛者为阳性。据研究，当颈部屈曲时，脊髓可上移10~20mm，组成坐骨神经的五支神经根随之上移，神经根被拉紧，突出的间盘就会压在神经根上，因之产生坐骨神经痛。

硬膜内压增高试验

A. 平卧挺腹试验

患者平卧，以头和双足跟为支点，用力将腹部挺起，出现坐骨神经放射痛者为阳性。此为腹肌收缩时，腔静脉回流受阻，硬膜内压增高，增加了突出椎间盘对神经根的压力而产生了坐骨神经的放射痛。如未发生疼痛，可让病人在挺腹的同时深吸气，再憋住10秒钟，发生疼痛者为阳性，未发生疼痛者为阴性。

B. 颈静脉加压试验

有两种方法：一为病人仰卧，医生用两手拇指压迫病人颈部两侧胸锁乳突肌前缘的颈静脉处，持续用力1~3分钟；另一方法是，将血压计的气囊缚于颈部，而后将气囊充气，使压力达到5.33kPa（40mmHg）, 持续1分钟；当病人脸发红时，引起腰痛并加重坐骨神经放射痛, 即为阳性。由于压迫颈静脉时，脑脊液的压力增高，硬脊膜膨胀，移动了神经根，使突出的椎间盘更加挤压神经根的结果。

C. 股神经牵拉试验

病人俯卧，将患腿膝关节屈曲90°，再将小腿上提，出现股前面疼痛者为阳性。此试验阳性说明L3或L4神经根受到牵拉而紧张，其疼痛是突出的椎间盘压迫神经根的结果。如还有膝腱反射减弱或消失，则L3-4椎间盘突出的可能性较大。

D. 腘神经压迫试验

病人仰卧，患侧髋及膝关节屈曲到90°，然后逐渐伸直膝关节直到出现坐骨神经痛时，再将膝关节屈曲使坐骨神经痛消失；此时，以手指压迫股二头肌腱内侧的腘神经，如出现由腰至下肢的放射性疼痛则为阳性。此试验在腰椎间盘突出时为阳性，而在其他肌肉疾病等引起的腰腿痛时为阴性。

神经功能障碍

A. 感觉功能障碍

当不同部位的神经受压时可有不同的表现，如疼痛、麻木、过敏和感觉减退等。这与神经根受压的轻、重与受压时间的长、短等有关。神经根受压的早期，该神经根的皮肤感觉支配区可能过敏；待压迫较重或时间较长时，感觉又会变得迟钝。皮肤感觉改变的区域对临床有神经定位价值，但不能确定神经根受压的原因，故无定性诊断意义。其定位意义如下：

L3-4椎间盘突出，压迫L4神经根，皮肤感觉改变区在大腿前侧、小腿前内侧。

L4-5椎间盘突出，压迫L5神经根，皮肤感觉改变区在小腿外侧、足背部、足拇趾背侧。

L5-S1椎间盘突出，压迫S1神经根，皮肤感觉改变区在小腿后方、外踝、脚背腓侧区及足跟、足底、足外缘。若是多个神经根受压则皮肤感觉改变区可以相加，其表现将更复杂。

B. 运动功能障碍 L4神经根受压，下肢肌力改变不明显；L5神经根受压，踝背伸力、足拇趾背伸力明显减弱；S1神经根受压，踝跖屈力、五趾跖屈力减弱。多个神经根受压，肌力减退部位相应扩大。

C. 反射障碍 反射障碍也有定位诊断价值。

L3-4椎间盘突出，压迫L4神经根，膝腱反射减弱，因为膝关节尚有L2-3神经供应，故膝腱反射不会完全消失。

L4-5椎间盘突出，膝、跟反射都无改变。

L5-S1间盘突出，跟腱反射减弱或消失。需要提及的是，在检查跟腱反射时，在开始敲击跟腱时，患侧与健侧反应力无差别，但随敲击时间的延长其反应的强度明显减弱者，这是耐力不佳的表现，也是跟腱反射减弱的一种类型，亦有定位意义。

D. 括约肌功能障碍 此为马尾神经受压表现，称马尾综合症。

在腰椎间盘突出症病人中，中央型腰椎间盘突出，并且突出物巨大，常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为一侧、左右交替或双侧严重的坐骨神经痛，并出现会阴部麻木、排便和排尿无力；随后坐骨神经痛消失，而表现为双下肢不全瘫痪。这时将会出现一系列症状：即足下垂和不能伸脚趾，双下肢后外侧和会阴部痛觉消失，急性尿潴留和排便不能或失禁，男性有阳萎，女性可有假性尿失禁。凡出现马尾综合征者表示病情严重，应急诊开放型手术处理，不可延误。

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