茎突肌群及韧带梳理

本文是我的笔记，因此写的比较随意，思维也比较奔放，想到哪儿写到哪儿。

第一部分先说三块肌肉，第二部分说两根韧带。

一、茎突肌群：

茎突咽肌、茎突舌肌和茎突舌骨肌，分别隶属于上述的咽长条肌、舌骨上肌群和舌外肌群。也可以把三者称之为茎突肌群。三者经常容易混淆。

1、三者的起点：

茎突咽肌- Medial side of base of Styloid Process(SP);

茎突舌骨肌- Posterior and lateral surface of the SP of the temporal bone, near the base;

茎突舌肌 - Anterior and lateral surfaces of the SP near its apex, and the styloid end of the stylomandibular ligament.

见下图： 

可见上述各图中对舌肌和咽肌的标注是一致的，而对茎突舌骨肌的起点位置有些许出入。首先其lateral和posterior的定位是没有问题的，差异就在于near the base的程度，这还有待于我们进一步查阅文献或是在解剖中探索。

2、三者的止点：

茎突咽肌 - 经上咽缩肌和中咽缩肌之间出穿入并止于同侧甲状软骨板后方游离缘；

茎突舌骨肌 - 止于舌骨体与舌骨大角的交界处；

茎突舌肌 - 舌体外侧面，即腭舌肌和舌骨舌肌的外侧面，而舌骨舌肌的内侧面则是颏舌肌。在舌体旁分为两束，一束长条状从外背侧与inferior longitudinal muscle（翻为下长条肌？）融合，一条斜行，覆盖在舌骨舌肌表面并与之交叉融合。

具体如下图所示。

 

茎突舌骨肌止点与二腹肌的关系、以及口底肌肉的附着见下图： 

3、三者的走形：

其在咽旁间隙内同时出现时，因为有时无法向上或向下暴露起止点，因此应该了解其在旁隙的大致走形和位置，方便我们辨认。见下图：

左上、左下和中上图为经颧、下颌入路暴露右侧颞下窝视角：中上示意图由前向后依次为舌肌、舌骨肌和咽肌，但左上左下解剖图中由前向后依次为咽肌、舌肌和舌骨肌，二者顺序不同。右侧上下图为中颅窝径路，于是把中上示意图上下翻转即可得到右侧中颅窝径路的示意图方位如中下图所示。而实际解剖图中发现，前内侧为咽肌，前外侧为舌肌，舌骨肌位于二者的后方深面，右下图牵拉开浅层的两块肌肉才得以暴露深面的舌骨肌。

这些图方位不同的原因可能与左下图解剖时肌肉张力消失、神经移位有关，也可能与观察视角有关。右侧两图为中颅窝径路，因没有整体观，不知道头旋转的角度，只能大概估计前后上下等方位。因此上述几图并不能准确反映三者之间的位置关系，解决我的疑问，需要再看书及亲自解剖验证。而在看书和解剖之前，不妨根据肌肉的起止点进行如下猜测：

起点，咽肌起源于茎突内侧，其他二肌肉起源于外侧；止点，舌肌和舌骨肌更为靠内，咽肌略靠外。因此，咽肌向前内下走形时，其“内收”的趋势应该比另外两块肌肉要小一些。同时，舌肌止点位置最高，因此舌肌最短，肌纤维“向前”的趋势也应该最明显。上述趋势在上图中下图中显示的最为清楚，右下图因为显微镜角度的原因可能并不准确。

针对此问题，我又翻看了汤文龙教授的图谱，上面给出了清晰且完整的照片供我们学习。在这里不得不提一句，能有汤文龙教授这本书在手，真是我等解剖爱好者之一大幸事。图见下： 

两图均为左侧颈部的前外侧观，左侧全局，右侧局部。左图中我还标出了面神经、鼓索神经、蝶棘及耳颞神经等，帮助理解这一区域的立体构型。在前面我们了解了三块肌肉的起止点后，将非常容易理解在这张图中，这三块肌肉的走形：SPM起自于茎突内侧面，止点最为靠外，因此其最深，且“内收趋势”最小；SGM起自于茎突尖，最短向前内倾斜最明显；SHM起自于茎突后外侧根部，从图上看，略低于SPM，较长。结合再上一张图看，就能理解我之前的推测，应该是没问题的。

二、茎突韧带：分别是茎突下颌韧带和茎突舌骨韧带 。

1、茎突下颌韧带：

起自茎突尖临近的茎突前下部，为颈深筋膜条索样增厚形成，止于下颌角内侧面后缘，翼内肌附着处的后方（下图）。

该韧带将外侧咬肌和腮腺与内侧的翼内肌分隔开来（下图），通过限制颞下颌关节的过度前移，而限制开口度。此外，有一些茎突舌肌的纤维也来自于该韧带。 

Axial T1静脉相强化。左图为接近茎突根部层面，绿圈茎突，蓝圈IJV，红圈ICA，橙圈乳突和髁突，黄箭FN；右图为茎突尖层面，黄圈腮腺，暗红圈咬肌和翼内肌，蓝箭PMV。右上小图矢状位重建可以清楚的看到PMV斜行穿过腮腺组织。由上图可以清楚理解，茎突下颌韧带将翼内肌和腮腺及咬肌分隔的说法。

与下颌骨相关的另一重要韧带是蝶下颌韧带。其上端附着于蝶骨棘，也是本公众号第一篇文章介绍的结构，下方附着在下颌骨升支内侧面的lingula上，韧带和咬肌一起，是被动悬吊下颌骨的两大主力。

 

2、茎突舌骨韧带：

起自茎突尖，止于舌骨小角。其下端与中咽缩肌的上部贴附，上方与部分茎突舌肌的纤维贴附，埋于舌骨舌肌的深面（而茎突舌骨肌是位于舌骨舌肌外侧的）。从起止点可见其与茎突舌骨肌不是一回事儿。见下图：

扁桃体手术中曾经两次看到下极外侧的白色条索状物。如下图： 

以前认为是舌神经，而目前看应该是茎突舌骨韧带。见下图： 

理由：1、条索较粗大，色泽较白，与神经色泽略有差别；2、舌神经走形于上咽缩肌外侧，而上咽缩肌内侧还有腭舌肌（前）、茎突舌肌（中）、腭咽肌（后），此外茎突舌骨韧带在上咽缩肌层面确实走行于咽缩肌外侧，但在上图黄圈位置却从上-中咽缩肌之间的空隙穿入与中咽缩肌上缘并行，因此推断扁桃体下极处正好是上咽缩肌与中咽缩肌之间的空白地带；3、暴露的两次手术，下极都未明显出血，如果切开上咽缩肌，应该会有肌肉的渗血才对；4、茎突舌骨肌上段位于上咽缩肌外侧，而下段因为上咽缩肌止于翼下颌缝，且存在上-中咽缩肌间隙，故茎突舌肌正好从此穿入继续向内至舌骨舌肌表面（分两束分别止于舌骨舌肌和舌内肌的下长条肌），而此时舌神经也走形于这两块肌肉的外侧，因此说舌神经还有茎突舌肌保护；5、综上，舌神经走形非常靠外，紧贴下颌骨，但手术中明显没有切到那个深度；6、而茎突舌骨韧带却是向内下走形的，因为其最终在舌骨的附着处几乎在矢状面上与中咽缩肌的附着处在一个平面，而中咽缩肌位于舌骨舌肌内侧，因此茎突舌骨韧带也位于舌骨舌肌内侧，而舌神经位于外侧，所以应该先看到茎突舌骨韧带才对。我们在术中照片看到的茎突舌骨韧带，应该正好是钻入舌骨舌肌后部内侧面（蓝箭）之前，也就是位于上-中咽缩肌间隙的那段，如上图黄圈所示。因此上方黄箭所示为上咽缩肌。此时，舌咽神经就位于韧带附近（红色虚线示意，但并未显露），同样位于舌骨舌肌深面这一层，应注意保护。

最后，附上一张以前学习头颈解剖时总结的部分颈部肌肉知识点表格，省的大家再去翻书了。个人认为，肌肉是头颈部解剖学习的重中之重，头颈是我的弱项，本来这三个月正好轮到头颈组打算好好跟跟手术学学解剖，无奈疫情来袭，手术估计够呛了，只好看书解馋了。

干货就这么多了。希望大家新年安康，希望疫情早日结束，希望同行们都能顺利度过这一关。